（四川锦欣妇女儿童医院妇科住院部 四川 成都 610066）
【摘要】目的：探讨剖宫产瘢痕妊娠的治疗方案。方法：分析我院2016年1月到2017年10月剖宫产瘢痕妊娠的患者25例临床资料。根据阴道彩超超声结果分为对照组及观察组，超声结果为肌层连续无中断，妊娠囊距离浆膜面＞0.2cm，归为对照组。超声结果为肌层连续中断，妊娠囊距离浆膜面＜0.2cm，归为观察组。结果：25例行子宫动脉栓塞术，术中妊娠囊内注射甲氨蝶呤，24小时内行超声引导下人工流产术，其中对照组术中术后阴道流血少。观察组1例术中阴道流血多，1例术后阴道大出血。术中术后阴道流血少。子宫动脉栓塞术后观察组的大出血几率明显高于对照组（P＜0.01）。结论：剖宫产瘢痕妊娠治疗方法，阴道彩色超声检查示肌层连续无中断，妊娠囊距离浆膜面＞0.2cm，适宜行子宫动脉栓塞术，加超声引导下人工流产术。阴道彩色超声检查示肌层连续中断，妊娠囊距离浆膜面＜0.2cm，局部血流信号丰富，适宜行子宫动脉栓塞术加经腹病灶切除术。
【关键词】剖宫产瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞术；甲氨蝶呤
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）08-0064-02
The clinical observation of cesarean scar pregnancy
Zhao Xia.
Sichuan jinxin women and children hospital department of gynecology 610066,China
【Abstract】Objective To explore the treatment of cesarean scar pregnancy. Methods The clinical data of 25 cases of caesarean scar pregnancy in our hospital from January 2016 to October 2017 were analyzed. Results Uterine artery embolization was performed in 25 cases, methotrexate was injected into pregnancy sac, and ultrasound guided artificial abortion was performed within 24 hours 23 cases had less vaginal bleeding during and after operation. 1 cases had more vaginal bleeding during operation, and Foley catheter was placed in the uterine cavity to stop bleeding. 1 cases of vaginal bleeding after operation, emergency resection of abdominal lesions. Conclusion The treatment of cesarean scar pregnancy is continuous interruption of muscle layer, gestational sac distance from serosal surface > 0.2cm, suitable for uterine artery embolization, and ultrasound guided artificial abortion. The muscle layer was interrupted continuously. The distance between the gestational sac and serosa was less than 0.2cm, and the local blood flow signals were rich. It was suitable for uterine artery embolization combined with abdominal lesion resection.
【Key words】Cesarean scar pregnancy ;Uterine artery embolization;Methotrexate
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠，是一种特殊类型的异位妊娠，也是剖宫产的远期并发症，为受精卵着床于子宫瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕处生长。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集我院2016年1月到2017年10月剖宫产瘢痕妊娠的患者25例，年龄为27～38岁，孕周为6～10周，孕次2～6次，1次剖宫产20例，2次剖宫产5例。患者无内科疾病，常规检查未见异常。
1.2 临床表现、症状
25例均有停经史，15例有不规则阴道流血，量少于月经量，出现时间为停经后10天。10例有下腹隐痛。对照组无宫体压痛，观察组2例有宫体压痛。
1.3 诊断
患者有剖宫产手术史。行阴道彩色超声检查，对照组内14例妊娠囊位于宫腔下段，妊娠囊下方达到剖宫产瘢痕处，距离浆膜面＜0.3cm，肌层厚度＜0.3cm。8例妊娠囊位于瘢痕处，距离浆膜面＜0.3cm，肌层厚度＜0.3cm。观察组肌层连续中断，距离浆膜面＜0.2cm，局部血流信号丰富。
可行MRI检查，此项检查费用高，故不建议常规行MRI检查，但是对于超声检查难以确诊的病例，可行MRI检查进行鉴别。
1.4 治疗方案
25例均先行子宫动脉栓塞术，术中妊娠囊内注射甲氨蝶呤100mg，术后口服米非司酮片一天150mg。子宫动脉栓塞术后24小时内，行超声引导下人工流产术。对照组例术中出血少于80ml，术后HCG下降满意。观察组1例术中瘢痕处出血量多，立即宫腔放置Foley尿管压迫止血，注入80ml生理盐水，放置后24小时取出Foley尿管，阴道流血少，彩色超声示瘢痕处无活动性出血。1例人工流产术后阴道大出血，量约400ml，急诊行经腹病灶切除术，未行子宫切除术。
2.结果
25例患者均行子宫动脉栓塞术，术中妊娠囊内注射甲氨蝶呤，24小时内行超声引导下人工流产术。其中对照组患者，术中术后阴道流血少。观察组患者1例术中术后阴道流血少。1例术中阴道流血多，宫腔放置Foley尿管压迫止血。1例术后阴道大出血，急诊行经腹病灶切除术。子宫动脉栓塞术后观察组的大出血几率明显高于对照组（P＜0.01）。见表。
3.讨论
剖宫产术后瘢痕妊娠发病原因不明确。可能为剖宫产时损伤子宫峡部的内膜及肌层，术后子宫瘢痕愈合不良，瘢痕宽大有关。2次及以上剖宫产史，子宫瘢痕增大、纤维化，局部血管形成差，愈合不良，为发病原因。子宫下段剖宫产时缝合技术不同，与剖宫产瘢痕妊娠发病率有关，切口单层缝合无反转连续缝合，易导致切口愈合不良，增加剖宫产瘢痕妊娠发生率。切口双层缝合，第二层反转缝合，多数切口愈合良好，剖宫产瘢痕妊娠发生率下降。以臀位为手术指征的剖宫产，子宫下段形成欠佳，增加剖宫产瘢痕妊娠发生率。
发生机制考虑为剖宫产术损伤子宫内膜，剖宫产术造成子宫下段内膜基底层损伤，子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必需的条件。底蜕膜发育不良，或缺损，滋养细胞直接侵入该处子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。此次缺乏肌纤维，手术瘢痕不能有效止血，导致发生大出血。
子宫动脉栓塞术是一种微创治疗术，属于血管性介入治疗。X线下经皮股动脉穿刺入动脉，应用导管等器材通过血管内的操作，直接超选择至子宫动脉，对子宫动脉进行栓塞，暂时性阻断子宫血流。子宫动脉栓塞术同时在妊娠囊内注入甲氨蝶呤注射液100mg。甲氨蝶呤为抗叶酸类抗肿瘤药。直接注射于妊娠囊及其周边肌层组织，对滋养细胞的分裂增殖起到有效的抑制作用，破坏胚胎组织的活性，促进胚胎组织的坏死、脱落。给予米非司酮做预处理，可减少术中出血。
子宫动脉栓塞术后24小时内在超声引导下行人工流产术，超声引导能有效减少术中子宫穿孔风险，密切监护术中瘢痕处出血情况。术中动作轻柔，先吸宫腔中上段，先吸除后壁蜕膜，再吸除妊娠囊，吸头尽量避免正对瘢痕处。最初负压控制在400mmHg以下，多数组织吸出后，负压控制在300mmHg以下。尽量完全清除宫内组织，减少术后出血及残留。
阴道彩色多普勒示肌层连续中断，距离浆膜面＜0.2cm的患者，子宫动脉栓塞术后大出血风险仍高，建议子宫动脉栓塞术后行经腹病灶切除术，减少大出血及子宫切除风险。若经济困难，可直接行经腹病灶切除术。
综上所述：子宫动脉栓塞术能有效减少剖宫产瘢痕妊娠治疗过程中的大出血，减少子宫切除的风险。剖宫产瘢痕妊娠的治疗应遵循减少出血、减少损伤、保留子宫的原则。
在剖宫产瘢痕妊娠的治疗中，子宫动脉栓塞术是一项值得推广的治疗方案。
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[3]庄亚玲、韦浪花、王雯，应用子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕处妊娠，中华医学杂志，2008，88：2372-2374.
[4]张惜阴、戴钟英、于传鑫，妇产科的介入治疗，实用妇产科学第2版，2003，1128-1134.
论文作者:赵霞
论文发表刊物:《医药前沿》2018年3月第8期
论文发表时间:2018/3/21
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 栓塞论文; 术后论文; 动脉论文; 阴道论文; 超声论文; 《医药前沿》2018年3月第8期论文;