关键词:甲状腺结节；小切口；甲状腺切除术
[中图分类号]R653[文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-01-ZM
引言：
人的甲状腺外形是蝴蝶状，是不完全固定的软骨组织，而甲状腺结节通常是因为甲状腺内激素水平紊乱，刺激甲状腺腺体内组织异常增生所形成的肿块，因而，甲状腺结节会随着患者吞咽的动作、甲状腺的移动而移动。甲状腺结节可呈现多发情况，也可呈现单发情况，虽然单发的概率低于多发，但是单发结节形成甲状腺癌的概率较高，甲状腺结节是外科常见疾病，女性发病率高于男性，临床上主要是采取手术治疗。但传统的甲状腺结节切除术弊端较多，手术切口面积大、损伤邻近组织的概率高，不仅影响患者术后整体美观，术中出血量大，不利于患者术后康复及工作生活，而且术后出现的并发症也比较多。这往往会给医务人员带来诸多问题，也不利于甲状腺患者术后的身心健康，增加患者经济、心理负担。 随着科学技术的发展，临床上微创美容等技术引入了甲状腺结节手术治疗中，从而避免了以上弊端，并获得了良好的临床效果。针对此技术的优势，本文对甲状腺结节分别采取小切口甲状腺切除术和传统甲状腺结节切除术治疗的临床研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2014 年7 月～2016年2月本院外科收治的82例甲状腺患者，通过喉部 CT、彩超诊断为甲状腺结节，且需手术治疗，将 其随机分为 研究组、对照组各41 例。研究组中，男17例，女24例；年龄25～66岁，平均（38.6±4.3）岁；多发结节25例，单发结节16例；病程 0.3～24.0 年，平均（7.1±2.9）年。对照组中，男14例，女27例；年龄26～68 岁，平均（39.8±3.7）岁；26例多发结节，15例单发结节；病程 0.4～26.0年，平均病程（6.9±2.8）年。两组在性别、年龄、病程等临床资料上比较，差异无统计学意义（P>0.05），
具有可比性。
1.2方法
1.2.1 对照组 ①术前 6～12 h常规禁食禁饮，以免术中异物反流气道，引起堵塞窒息。②患者取仰卧位，头颈部稍前伸，进行静脉麻醉或呼吸道麻醉，观察患者体征，待痛觉消失、肌肉骨骼松弛、睫毛反射消失等指征出现后，可进行手术。③采取传统甲状腺切除手术，在胸骨上缘 2～3 cm 做横向弧度切口 4～7 cm，纵向切开甲状腺被膜，使甲状腺完全暴露；分离、结扎甲状腺动静脉，切除病变组织，逐层缝合，放置引流管。④术中密切监测患者各项生命体征变化，术后 6～12个月对患者进行随访。
1.2.2 研究组 ①～②同对照组。③以胸骨切迹上 2 cm为切点，沿皮肤褶皱做 3～5 cm 切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。④游离皮瓣，沿着甲状软骨到胸骨上窝之间纵向切开颈白线，剥离甲状腺被膜，充分暴露甲状腺。⑤根据患者甲状腺术前检查情况和术中实际情况，如发现手术空间不足时，可在甲状软骨水平位置将胸骨甲状肌进行部分切断。⑥切开甲状腺峡部，分离结扎气管前段患侧峡部的血管，分离切断甲状腺静脉，依据实际情况将甲状腺上下极进行向上牵引。⑦分离囊内分支，便于游离甲状腺下极，不切除甲状腺后被膜。⑧切除游离的甲状腺上动静脉时，紧贴甲状腺上极进行手术。同时谨记远离甲状软骨侧板，尤要注意在用血管钳钳夹上极血管侧的血管时，血管钳要紧靠上极钳夹，而且腺体一侧的血管钳要夹住上极的腺体，当患者的上极过宽过深时，可分次对甲状腺上极结扎。⑨放置引流管，缝合切口。术后 12～24 h，根据患者情况拔除引流管。⑩术中密切监测患者各项生命体征变化，术后 6～12个月对患者进行
随访。
1.3观察指标
对比两组患者的术中情况（手术用时、术中出血量、手术切口），术后情况（首次下床活动、首次排气、首次排便、住院时间），并发症（切口粘连、切口皮瓣结节、颈麻木、吞咽困难、切口疼痛）。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 18.0 软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者术中情况的比较
研究组患者手术用时、术中出血量、手术切口均明显优于对照组，差异有统计 学意义（P<0.05）（表 1）。
表1两组患者术中情况的比较（x±s）
组别 手术用时min 术中出血量ml 手术切口cm 研究组（n=41） 45.52±6.63 38.41±6.45 4.63±0.42 对照组（n=41） 80.87±7.82 77.38±7.66 8.17±0.35 t值 15.341 16.045 15.129 P值 0.001 0.012 0.002 2.2 两组术后情况的比较
研究组首次下床活动时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。
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表2两组术后情况的比较（dx±s）
组别 首次下床活动时间 首次排气时间 首次排便时间 住院时间 研究组（n=41） 1.01±0.65 1.12±0.36 1.22±0.34 3.78±0.57 对照组（n=41） 2.78±0.42 2.94±0.52 2.87±0.67 8.12±0.69 t值 13.012 20.722 21.114 20.456 P值 0.023 0.031 0.000 0.004 2.3 两组术后并发症发生情况的比较
研究组术后并发症发生率为 7.32%（3/41），对照组为 21.95%（9/14），差异有统计学意义（P<0.05）（表 3）。
表3两组术后并发症发生情况的比较[n（%）]
组别 切口粘连 切口皮瓣结节 颈麻木 吞咽困难 切口疼痛 合计 研究组（n=41） 1（2.44） 0（0.00） 0（0.00） 0（0.00） 2（4.88） 3（7.32） 对照组（n=41） 2（4.88） 2（4.88） 1（2.44） 2（4.88） 2（4.88） 9（21.95） 3讨论
甲状腺结节是中年女性高发的一种外科疾病，当甲状腺激素分泌不能满足维持身体所需，腺垂体就会通过增加促甲状腺激素（TSH）来促进甲状腺的生长和激素分泌，甲状腺在 TSH 影响下，就会反复刺激甲状腺结节的发生、不规则增大。甲状腺结节分为良性、恶性两种，自身免疫机制改变、咽喉部慢性炎症、其他慢性炎症退行性改变、甲状腺异常增生等都是良性结节的表现，而当良性甲状腺结节发生质变，如形成肿瘤性结节时，就有可能引起恶性甲状腺结节。
据以往调查研究发现，绝大部分人是良性结节，只有极少部分人会发生良性恶变。甲状腺结节临床症状不明显，多为咽喉不适感，但进行甲状腺功能检查时多数正常。检查常见 TSH 分泌增多，触诊时摸到光滑的圆形、椭圆结节等，检查一般采取超声、血清、核素扫描，一旦确诊应建议尽早手术治疗。甲状腺结节对患者日常生活、工作、健康都可造成很大影响，目前医学上治疗甲状腺结节比较有效和彻底的方式是手术去除甲状腺病变组织，但甲状腺生理位置特殊，在颈部甲状软骨之下，气管两旁，横跨食管表面，又比邻甲状旁腺、迷走神经，进行甲状腺相关手术时，不仅要求医生有较高的临床经验，更需要医生术中精力高度集中，术中一旦疏忽很可能造成手术部位大出血，血液一旦反流进入食管或者气管，就会危及患者的生命安全。
术中对大部分的甲状腺体进行游离是传统甲状腺切除手术的必要措施，此种术式颈部切口大，与皮肤组织纹理不一致，会对甲状腺及其周围组织形成较大面积的创伤，很容易引起术中大出血，增加手术难度，延长手术时间和术后恢复时间。本文研究组患者在首次下床活动、排气、排便时间方面比对照组病更短，可以更早地进行床下活动和功能锻炼，提早出院，一定范围内减轻了患者的经济负担。传统甲状腺切除手术需要对颈前皮肤和肌肉进行横断切开，因此术后易形成粘连和瘢痕，从而影响患者整体美观，增大颈部皮肤张力，延长恢复时间。甲状腺结节多为女性患者，传统甲状腺手术方式留下的瘢痕明显，存在时间长，术后有切口粘连、切口皮瓣结节的情况时，又不易消除和遮挡，这就很容易对女性患者造成心理压力，从而恐惧手术，不愿配合医生，错过甲状腺结节治疗的最佳时间。结合了微创、美容技术理念的小切口甲状腺手术可以充分弥补传统甲状腺手术的缺点。采用小切口甲状腺切除手术方法对甲状腺结节进行手术，其切口和颈横纹一致，遵从了皮肤组织生长纹理，有利于术后瘢痕淡化，手术切口比传统方式小，缝合使用生物可吸收线，术后一般不需要拆线，遗留瘢痕不明显。同时，术中不用对颈前肌进行横断，而是通过钝性游离方式把甲状腺腺体完全暴露，这样就可减轻术后肌肉紧张、皮肤组织粘连，患者的吞咽功能也不会受到影响，因此在减少并发症的同时，也能够在一定程度上降低手术难度，便于医生术中操作和更加准确地判断患者甲状腺结节的实际情况，精确摘取结节。
表3数据显示，对照组患者术后有2例吞咽困难，研究组术后无吞咽困难症状出现。研究组术后不会引起颈前区疼痛、颈部形态改变，不会过于限制术后颈部活动，有助于患者早日进行功能锻炼，促进病情康复；与此同时，还可降低术中出血量，排除风险因素，进一步保证患者的生命安全。本研究中，无论是研究组患者的手术用时、术中出血量、手术切口，还是住院时间等都优于对照组，这提示小切口甲状腺手术相比传统甲状腺切除手术有更大的优势，且手术弊端少，不需要对周围腺体进行大范围切除， 保留了甲状腺体功能，术后避免了因甲状腺腺体分泌激素过度减少而引起的其他并发症问题， 且此种术式不涉及迷走神经、气道和不损伤周围组织， 基本不影响甲状旁腺的功能，是一种甲状腺结节微创技术， 缩短了患者苏醒时间，降低了手术风险。
结束语：
综上，与传统甲状腺结节切除术比较，采用小切口甲状腺切除手术进行甲状腺结节治疗，不仅可以有效提高术后美观度，还能保证效果，缩短了时间和减少了术后并发症的发生，更容易让患者接受，减轻了患者心理负担，符合当代女性患者的爱美需求，值得临床推广应用。
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论文作者:王启礼
论文发表刊物:《药物与人》2019年1月
论文发表时间:2019/5/7
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