罗南英
（四川护理职业学院附属医院麻醉科 四川 成都 610100）
【摘要】 目的：通过七氟烷与七氟烷加丙泊酚在全身麻醉中维持镇静效果及麻醉苏醒程度的比较，确定单纯七氟烷用于全麻镇静维持的优越性。方法：将120例ASA I-II级的全身麻醉手术患者随机分为单纯七氟烷组（n=60），七氟烷加丙泊酚组（n=60），记录患者术前、术中和术毕MAP、HR、SpO2的变化;术中知晓发生率;术毕苏醒程度以及患者对麻醉效果满意度评分等。结果：术中患者生命体征变化，I组MAP、HR无明显变化，II组MAP、HR波动明显（P＜0.05）；I组、II组术中知晓发生率均为0；术毕苏醒评分4分以上I组明显多于II组（P＜0.05）；I组满意度评分明显高于II组（P＜0.05）。结论：与七氟烷加丙泊酚用于全身麻醉维持镇静相比，单纯七氟烷维持镇静具有用药简单，操作方便，可控性强,循环波动小,术毕苏醒完全的优点,大大提高了患者的满意度。
【关键词】 七氟烷；丙泊酚；镇静维持
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0026-03
Comparison of Sevoflurane and Sevoflurane plus Propofol on Maintenance of Anesthesia Luo Nanying. Sichuan nursing of the Affiliated Hospital of Career Academy, Sichuan Province, Chengdu 610100, China
【Abstract】Objective To investigate the effects of sevoflurane and sevoflurane plus propofol on maintenance of anesthesia and early recovery of postoperative cognitive function in patients under general anesthesia. Methods One hundred and twenty patients of level ASA I-II were randomized into 2 groups (n= 60): group I was injected intravenously sevoflurane only and group II was given sevoflurane plus propofol. The clinical data were kept regarding mean arterial blood pressure(MAP), heart rate(HR) and arterial oxygen saturation(SPO2) at three different time point(preoperation, intraoperation and postoperation) respectively, as well as intraoperative awareness rates, cognitive status after operation and patient satisfaction scores on anesthetic effect. Results MAP and HR of group II were different at the time of intraoperation compared with preoperation, and postoperation (P< 0. 05). Intraoperative awareness rates are 0 in both groups. The numbers of patients whose postanesthetic recovery scores were over 4 were different in two groups(P< 0.05), and satisfaction scores on anesthetic effect of group I exceeded those of group II(P< 0.05). Conclusion Compared with sevoflurane plus propofol, sevoflurane only in maintenance of anesthesia was simple, easy to operate,easy to control, stable in haemodynamics, better in cognitive status after operation and higher in patient satisfaction scores.
【Key words】Sevoflurane; propofol; Maintenance of anesthesia
全身麻醉的维持是指在全麻诱导完成后至手术结束这段时间内的麻醉管理。常用的有间断给药、持续给药、复合给药和目标控制输注（TCI）四种给药方式。需要注意以下几点：（1）确保麻醉过程平稳，根据手术刺激强弱和病人情况变化调节麻醉药用量，在确保安全的前提下满足手术需要。（2）做好呼吸管理。维持良好的肺通气和换气，并根据患者病情及手术需要调节PETCO2。（3）严密监察病情变化，尽可能保持内环境的稳定和器官功能的正常。（4）合理应用麻醉药，要求在保证麻醉深度维持平稳的同时，需兼顾麻醉苏醒。［1］要求在良好镇痛、肌松的基础上，必须达到一定深度的镇静使患者意识消失，避免术中知晓。我对120例全身麻醉患者分别行单纯七氟烷维持镇静、七氟烷加丙泊酚维持镇静并进行比较，现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料 本组120例，ASAI-II级，年龄17～78岁，体重45～78kg，身高150～175cm，随机分为单纯七氟烷组60例（I组，n=60），七氟烷加丙泊酚组60例（II组，n=60）。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 拟行全身麻醉手术患者120例，术前常规禁食12小时，禁饮4小时，无麻醉前用药。入手术室后建立静脉通道，连续监测NIBP、SpO2、HR、ECG。常规诱导：咪唑安定2mg(大于65岁者1-1.5mg)、舒芬太尼10～15ug(大于65岁者5～10ug）、丙泊酚1.5～2mg/kg(大于65岁者依托咪脂0.3mg/kg)、顺式阿曲库铵0.15mg/kg,插管成功后，I组给予七氟烷1-3Vol.%维持镇静，II组除给予七氟烷1-3Vol.%吸入外，同时予以丙泊酚4-6mg/kg.h静脉泵注维持镇静，术中均按需（主要根据药物半衰期并结合患者实际）追加镇痛药和肌松药，并根据患者生命体征调节七氟烷及丙泊酚剂量。两组麻醉维持期深浅适度,既无明显应激反应,也无明显循环抑制,肌松良好,为手术提供了良好的条件。
1.2.2 监测与观察项目 （1）记录术前、术中、术毕时MAP，HR，SpO2；（2）术中晓发生率，术后调查术中知晓用语为当前国际上通用的5句话，具体是①What is the last thing you remembered you went to sleep?(在入睡前你所记得的最后一件事是什么？）②What is the first thing you remembered when you woke up?(你醒来时所记得的第一件事是什么？）③Can you remember anything between these two periods?(在这两者间你还记得什么？）④Did you dream during your operation？（在手术中你做过梦吗？）⑤What was the worst thing about your operation?(有关这次手术，你感觉最差的是什么？）［2］；（3）根据Steward苏醒评分法评估术毕苏醒程度：2分，完全苏醒 、可按医师吩咐咳嗽 、肢体能作有意识的活动；1 分，对刺激有反应，不用支持可以维持呼吸道通畅，肢体无意识活动；0分，对刺激无反应， 呼吸道需要予以支持，肢体无活动。（4）用数字模拟评分法（NRS，10分法）[3]
记录患者对麻醉效果满意度评分。
1.2.3 统计学分析 计量资料用x-±s表示，采用t检验进行组间比较，计数资料用x2检验，P﹤0.05为有显著差异，P﹤0.01为有非常显著差异。
2.结果
2.1 两组一般资料无显著差异（P＞0.05）。见表1
2.2 术中患者生命体征变化,I组生命体征平稳，II组MAP、HR较术前明显下降（P﹤0.05）。见表2
2.3 术中知晓发生率两组无差异（P＞0.05）。见表3
2.4 术毕苏醒评分4分以上I组明显多于II组（P﹤0.05）。见表4。
2.5 对于手术过程满意度评分（NRS），I组明显高于II组（P﹤0.05）。见表5。
3.讨论
根据ASA的最新调查，病人对麻醉最为担心的问题为：失去记忆、术中知晓、术后疼痛、术后恶心呕吐和死亡等。而ASA最新提出的麻醉目标为：避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死亡。由此可见，预防术中知晓不仅仅是医学问题，也是一个值得重视的社会问题。［4］何为术中知晓？术中知晓，确切的说应该称之为全身麻醉下的手术中知晓，是指全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件。［5］全身麻醉维持中用镇静药，其目的就是在保证良好的镇痛、肌松的基础上，使患者意识消失，避免术中知晓。
七氟烷具有麻醉性能强、对呼吸道无刺激、麻醉深度易掌握、清醒迅速且苏醒过程平稳等优点，临床应用广泛，常用于麻醉维持。其主要药理作用优势为(1)中枢神经系统：起效快,面罩吸入4%的七氟烷2分钟就可使病人意识消失；诱发癫痫型脑电的可能性较小；(2)循环系统:心率无明显变化,也不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性,很少引起心律失常；（3）呼吸系统：不增加气道分泌物，可松弛支气管平滑肌，能抑制乙酰胆碱、组胺引起的支气管收缩，可用于哮喘病人。而丙泊酚则是一种新型的快速短效镇静催眠药，具有起效快，持续时间短，苏醒完全，麻醉可控性强，且不引起噩梦、幻觉等精神症状，临床也常静脉泵注与七氟烷联合用于静吸复合全麻维持镇静。虽然不管是单纯七氟烷吸入还是辅以丙泊酚静脉泵注，均能达到满意地镇静效果（两组术中知晓率均为0），但单纯吸入七氟烷组，麻醉过程中循环稳定（I组NIBP、HR波动小），苏醒迅速完全（术毕苏醒评分4分以上I组明显多于II组，II组嗜睡者明显多于I组）。
另外，七氟烷还有以下几方面的优点：1、对脑生理的影响：七氟烷不直接引起患者颅内压变化、对大脑缺血再灌注损伤有保护作用、不增加血脑屏障通透性，用于进行控制性降压时，能降低脑代谢，使脑组织供氧和灌注良好，不产生乳酸堆积，脑内氧自由基代谢稳定；2、对冠状动脉的影响：与丙泊酚比较，七氟烷引起的心肌钙蛋白和糖原磷酸化酶（心肌受损的指标）表达低，炎症反应细胞的因子变化也低，提示其有较好的心肌保护作用；3、七氟烷使外周血管阻力、顺应性下降，降低平均动脉压，用于术中控制性降压具有较快、较好的效果；4、目前，许多患者都会担心用了麻醉药后会使记忆力下降，其实，七氟烷对学习和记忆产生起促进作用，有助于提高学习和记忆能力。只是由于全麻中还用了其它的镇静镇痛药物，这种作用常常被掩盖了。
现在随着医学的发展，高危患者（如婴幼儿、严重呼吸循环功能不全）做手术的越来越多；而随着生活水平的提高，高血脂患者明显增多；另外，由于学习生活压力及社会环境因素的影响，精神病患者也越来越多，但所有这些，都是丙泊酚的禁用人群。
综上所述，笔者认为，对于全身麻醉中维持镇静，单纯七氟烷吸入是一种相对理想的镇静维持方式，当其达到一定的深度，除了良好的镇静的作用外，还有一定的镇痛效果，同时也能增强非去极化肌松药的作用，减少镇痛药和肌松药的用量，既满足了手术的需要，也能保证术毕苏醒迅速、完全。操作上，七氟烷只需旋开挥发罐开关，通过调整刻度便可控制浓度，应用方便。其不良反应主要是与钠石灰反应可使其温度升高，产生多种裂解产物，其中复合物A有一定的肾毒性，尤其是在钠石灰温度达45℃时，但临床剂量一般不会引起该反应。所以要求在施行七氟烷循环紧闭麻醉时应注意降低吸收器的温度和注意调整新鲜气体流量，CO2吸收剂使用钙石灰更有益。美国FDA关于七氟烷麻醉的指南建议：1小时内的七氟烷麻醉，新鲜气流量至少为1L/min，超过1小时至少为2L/min。[6]
【参考文献】
[1]郭曲练 姚尚龙 ，主编，《临床麻醉学》第三版 ，人民卫生出版社，2011:49.
[2]吴新民 于布为 中铁虎 张炳熙 佘守章 王焱林 岳云（执笔），术中知晓预防和脑功能监测专家共识.
[3]Runzer TD，Ansley DM，Godin DV，et al. Tissue antioxidant Capacity during anesthesia：propofol enhance in vovo red cell and tissue antioxidant Capacity in a rat model.Anesth Analg，2002，94：89-93.
[4]吴新民 于布为 中铁虎 张炳熙 佘守章 王焱林 岳云（执笔），术中知晓预防和脑功能监测专家共识.
[5]吴新民 于布为 中铁虎 张炳熙 佘守章 王焱林 岳云（执笔），术中知晓预防和脑功能监测专家共识.
[6]吴新民，主编，《麻醉学高级教程》，人民军医出版社，2011：106.
论文作者:罗南英
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/10
标签：氟烷论文; 患者论文; 手术论文; 全麻论文; 全身论文; 评分论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年12月第34期论文;