中国医疗机构产权制度改革现状及其发展趋势，本文主要内容关键词为：发展趋势论文,医疗机构论文,中国论文,产权制度论文,现状论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、医疗机构产权制度改革的动因
1、医疗机构改善筹资状况的需要
1986年开始财政体制实行“分灶吃饭”，区、县以下政府的财政筹资能力比较低，基层医疗机构的投入明显不足，甚至一些已经明确的投入政策也难以落实，造成基层医院资金短缺， 发展困难。 三级医院在1985年城市改革开始后，设备逐渐更新，设施得到改善。与此同时，个体医生开业又广泛兴起，企业和部队医院也纷纷对社会开放，医疗服务市场被进一步分割。有的城市基层医院已濒临破产的边缘。有些地区的农村乡镇卫生院几经整顿重建，又几番解体。
在争取财政更多投入难以兑现的情况下，为了摆脱生存和发展的困境，由内部职工入股集资，利益共享，风险共担，就成为基层医院及其主管部门的一种现实选择。
股份制的筹资方式在很大程度上突破了医院发展资金不足的限制，因此一些国有医院和集体所有制医院试行股份制或股份合作制改造。
2、医院寻找新的经济激励的需要
在全民所有制和集体所有制形式下，医院资产属于国家、本社区全体成员或本单位全体成员所有。由于不存在人格化的所有者，每个医院职工所占的份额不能借助一定的方式明晰地表现出来，每个成员的所有权是虚化和抽象的，因此对资本的关切度不高，共同劳动中“搭便车”的行为在所难免。在收入分配上吃“大锅饭”，技术骨干的劳动价值得不到体现，或外流调走，或离职单干，尤其在基层医院形成人才奇缺，业务收入下降，经营亏损的恶性循环状况。
改革、开放以来，医院经历了“五定一奖”岗位责任制、承包经营责任制和综合目标管理责任制等一系列改革。在前一轮“承包制”所调动出的经济激励释放得差不多的情况下，医院需要寻求新的激励。股份制和股份合作制的机制正是通过职工持股，“联股、联利、联心”，使职工个人利益与医院的经济发展紧密相连。投资入股使职工承担了一定的资产风险，经营行为有了一定的风险约束，形成一种命运共同体，从而为医院的经营注入了新的活力。因此医院的初始动机在很大程度上是从管理意义上和转换经营机制上借鉴企业的股份制的。
3、建立多种所有制并存的医疗服务供给体系的需要
八十年代为缓解看病难，住院难，手术难，改变医疗服务供给相对短缺的局面，政府出台了一系列政策，调动微观层次的积极性，释放医疗服务的供给能力。而允许个体医生开业，鼓励多种形式办医的政策，则是通过“体制外”的医疗服务供给的增长，补充“体制内”的供给不足，以适应改革开放后人民群众不断增长的医疗需求。但是“体制内”单一公有制的格局一直没有打破，不仅造成医疗机构自身冗员过多，人浮于事，效率低下，缺乏活力，而且整个供给体系内部缺乏竞争。改革以来微观上医院经营机制的一系列变革，要求宏观上供给结构必须做出重大调整，改变政府包揽过多，铺摊子过大，投入收益低下的局面，以满足医疗卫生服务需求的多样化。建立起公有制为主体、多种所有制并存的医疗服务体系，使卫生人力资源要素流动，留住优秀人才，形成竞争机制，提高卫生资源的利用效率。
二、医疗机构产权制度改革的主要形式
1、股份制
由国家股和法人股构成全部股份。对医院原有资产进行评估后，募集企业法人投资入股，并占股份的主要部分，形成企业法人与国家共同投资的股份制医院。其具体做法基本参照中国的公司法实施。目前，据不完全统计，全国公立医院实行股份制改造的不超过10家，占全国县及县以上医院总数不到1%。 比较有代表性的是河南省新郑市人民医院的股份制改造。
法定代表人，由出资双方按照出资比例协商产生董事长、副董事长。院长由董事会聘任，院长执行经营管理职能。监事会是医院的检查监督机构，由股东代表和职工代表组成，对董事会和院长的工作情况进行监督。
2、股份合作制
城乡基层医院改制建立的股份合作制医院，是采取了股份制一些做法的合作经济，是集体经济的一种新的组织形式。据不完全统计，全国股份合作制改造的医院不超过600家，占全国城乡基层医院总数的1%左右。
股份合作制医院基本分为四种形式：
（1）增量型。公有资产全部参股或有偿使用， 并实行职工全员新增投股。一般在经济较发达地区实行。如温州市沙城镇卫生院、海安镇卫生院。
（2）存量型。公有资产量化折股，按工龄、 责任和贡献大小分派给全体职工，但没有职工的新增投入。一般在经济发展较滞后地区实行。如一些省份的山区。
（3）混合型。公有资产部分参股或有偿使用， 部分折股分派给职工，并同时实行职工全员入股。这是上述两种形式的结合。如辽宁省沈阳市铁西区牙病防治所。
（4）外联型。医院同院外医疗卫生单位、 持证个体医生或其他社会法人联合参股。一般在乡镇政府管理能力较强的地区实行。如四川省达县有较多卫生院试行。
股份合作制的主要内容：
资产处理。有关部门对医院原有资产进行评估，确定资产总值，界定产权归属。
股权设置。分为国家股，集体股、个人股、法人股、记名股。
国家股。即政府和卫生行政部门历年投资及其积累所形成的资产。
集体股。即医院职工历年共同劳动积累形成的资产，属医院职工集体所有。
个人股。在职职工以个人可支配的合法收入投资入股或适用实物折股投入的股份。个人股又分为基本股、业务风险股和责任风险股。基本股为全员投入的股份，业务风险股和责任风险股是在高于基本股的一定限度内，业务骨干以及经营者、医院和科室的管理者按董事会或股东会，职代会议定的份额增投的股份。
法人股。即医院以外的企业法人和事业单位法人的投资入股。
记名股。即记在股东名下的资本份额，由年终结余中提取的任意盈余公积金形成，实际是职工个人在合作组织内部的资本帐户。
组织结构。职工股东大会是最高权力机构，实行“一人一票”制。董事会是股东大会的常设机构。实行董事会领导下的院长负责制，董事长可兼任院长。
收益分配。提取20—30%的法定盈余公积金，作为公有资产增值。提取15—30%的法定盈余公益金，用于集体福利。提取10—30%的任意盈余公积金，按股记在股东名下，作为个人股本增值，用于扩大再生产。提取20—30%的红利，用于股东的个人分红。提取3—5%的院长基金。
经营发生亏损，按个人入股份额冲减存量资本。
人事制度。实行全员合同聘用制。
工资制度。以按劳付酬为主，按股分红为辅。工资总额同医院的收入挂钩。
股份合作制医院在合作成员入股、实行内部决策、一人一票制、设立成员的内部资本帐户等方面的做法，与西班牙蒙德拉贡职工合作社有相似之处。
3、内部职工持股
对医院资产总值进行评估后，将其作为国家股入股并占总股份的主要部分，其余小部分股份由医院职工自愿认购，类似于国有独资公司实行内部职工持股。其具体做法在吸引职工入股，增强职工凝聚力等方面与美国企业中的职工持股计划（ESOP）有某些相似之处。这一类型比较有代表性的是山东省泰安市中心医院试行的内部职工持股。
股东大会选举产生董事会，董事会由出资额最多的一方（国家股的代表）担任董事长，实行董事会领导下的院长负责制。一般采取董事长、院长和医院法定代表人由一人兼任的做法。有的通过吸收职工股东代表进入董事会来进行民主监督，有的通过设立监事会和召开职工代表大会进行民主监督。
4、医院集团
进入九十年代，在一些城市出现了医院集团，主要有三种形式。一种形式为松散的业务联合，综合医院与专科医院之间在检查、治疗上进行协作。如江苏省南京市以鼓楼医院为核心的医院集团。一种形式为资产的重组，以一个医院兼并其他经营不善的医院，被兼并者整顿后以“子公司”的形式进行经营。如辽宁省沈阳市的东方医疗集团。还有一种形式为连锁经营，如牙科服务等，一些可以标准化操作，批量生产的服务，则统一营业环境，统一服务标准，规范化连锁经营。如沈阳市沈河区牙病防治所和区第六医院为主体的口腔医疗集团。
5、拍卖转让
某些经营较为困难的医院，由主管部门协调进行行业间转让，如沈阳市大东区的一所集体所有制街道医院；有的则经过拍卖后转为私人医院或个体诊所，如山东省的罗庄镇卫生院、辽宁省海城市妇婴医院和部分乡镇卫生院。
三、医疗机构产权制度改革的评价
1、医院改制的积极效应
从微观层面看，改制医院比较有效地改变了旧体制下医院职工“吃大锅饭”的局面。在一定程度上改变了仅由国家或集体为医院承担经营风险的状况。促进了按劳分配制度在医疗机构的具体落实，使医院利用分配机制调动了职工的工作积极性。卫生部卫生经济研究所对温州、四川、沈阳、山东、河南等地改制医院的调查结果，显示了股份制和股份合作制医院的服务效率和业务收入水平都比较高。尤其把产权制度改革与医院管理结合得好的医院，根据医务劳动的特点，合理安排人力、科学测定工作量，有效控制了人员的进入和人力成本的支出，提高了医院的运营效率。
卫生经济研究所对实行股份合作制改造的公立医院与当地未改制医院的比较研究表明，这些医院服务效率较高；其医疗费用水平与当地同类卫生院平均水平比较，改制前后没有明显差异；服务质量和服务态度有所提高；没有资料表明股份合作制医院提供过度服务；基层医院的股份合作制改造对预防保健工作没有不良影响；多数进行股份制或股份合作制改造的公立医院改善了财务状况，增强了生存与发展的能力。
目前进行股份制改造的公立医院大多是当地的龙头医院。即使在改制前其生存与发展条件也比较优越。改制后医院的服务效率和辐射能力明显增强，在现行的价格政策和减免税收的政策条件下，医院的收支结余逐年提高，不仅解决了生存问题，而且在一定程度上有能力自我发展。
进行股份合作制改造的则多是城乡基层医院。改制前普遍业务清淡，经济状况较差。改制后医院的活力增强，主动向社区提供便捷的服务和满足社区居民的医疗需求，医院在社区的信誉明显提高，经济状况随业务量的增加而改善，一些医院还积累了一定数量的发展基金。
医院集团的形成，在很大程度上实现了资源重组。既使主体医院扩大了发展空间，增强了市场竞争的优势；也使原本经营状况较差或濒临倒闭的医院通过资源重组焕发生机，盘活了闲置或效率低下的卫生资源。
从宏观层面上看，机构层次上的积极效应反映在社会层面上，则是基层医院的股份合作制改造可能会减轻一部分财政压力；增加卫生服务供给体系的竞争性；提高居民卫生服务的可得性。
2、改制医院生存与发展的条件
多数改制医院能够生存并有发展，除了当地的市场环境和自身条件外，还有一些客观条件不可忽视。即：财政对改制医院的补偿政策没有大的变化；改制医院仍然享有减免税费政策；改制医院与其它医院执行同样的价格政策；地方政府仍对改制医院提供的预防保健服务给予一定补偿；社会医疗保障机构仍对改制医院进行支付。
3、医院改制有待解决的问题
产权问题。国有医院内部职工持股和基层医院的股份合作制并没有解决“内部人控制”问题，现行的改制做法很难从机制上完全控制医院内部追求职工利益极大化的行为。这主要表现在医院仍占用大量国有资产的情况下，职工记名股增长过快；改制操作中普遍采取对职工投入股金保息分红的做法；结余分配中的分红比例过高等。在改制医院仍占有大量国有资产的条件下，谁来代表国有产权并真正对医院负责，进而保证国有资产的保值增值问题尚未解决。目前的做法是国有产权代表缺位，而职工个人的产权明晰，医院的院长既代表国家股，又是医院的法定代表人，同时还代表自己的个人股权，在现实中三种身份不可避免会发生冲害和错位。因而，从运行机制上难以保证国有资产不流失。
融资问题。公立医院股份制改造的融资目的在多数地区得到实现，尤其在医疗服务需求较大的地区，股份制改造的融资功能比较明显，缓解了政府投入不足的状况。但有些地区由于医疗服务需求不足和市场范围有限等因素的影响，资金运用受到一定限制。这也说明产权制度改革并不能解决医院面临的医疗服务供给大于需求的问题。
转换经营机制问题。改制后医院经营机制的转换比较明显，借改制的效应，一些在原体制下不易推行的管理制度、分配制度等得以实行。但由于受到制度尚不规范的制约，股份合作制医院在协调内部职工利益和国有资产保值增值上难以平衡，一些医院改制初期释放的激励作用已开始出现弱化的倾向。
管理体制和人事制度问题。在市场发育程度较高的地区，少数改制医院比较好地解决了管理体制和人事制度问题。卫生行政部门对医院的经营管理不再直接干预，使改制医院拥有人事权，有效地控制了医院的人力成本支出，提高了服务效率。但由于多数地区医院改制时都提出国家的差额预算拨款不变，医院的事业单位性质不变，职工的全民所有制身份不变等“三不变”政策，使医院的管理体制和人事制度仍旧维持原有制度，使改制医院人力膨胀，支出增加，影响医院服务效率的提高；同时造成改制后职工股东的利益与风险不对称，他们既想获得市场中的创收利益，又不想放弃原体制的国家“保底”的既得利益。这也是导致改制所释放的激励作用淡化的原因之一。
四、探索医疗机构产权制度的多元化
从市场经济的发展和医疗服务供求关系的变化上看，政府不可能也没有必要把所有的医院都包下来；而一些医院也有要求改制的动力。应尊重医院的自主选择，允许一部分公立医院根据具体情况选择不同形式的改制，形成以公有制为主体、多种所有制并存、适应市场经济和需求多样化的卫生服务供给体系。
必须明确医院的改革是多方面的。在现有条件下，并不是每一所公立医院都要进行产权制度改革，股份制或股份合作制也不应成为公立医院产权制度改革的唯一选择。从公立医院的产权形成过程和形成方式看，应保留部分由政府直接控制的国有医院，包括两种类型：一类是保证医学科学的领先地位；另一类是提供基本医疗服务，救助低收入人群。部分政府办的医院转为国有民营，探索委托一代理关系的实现形式，成为非营利性的准企业化经营的医院，既可以是独立经营的医院，也可以是医院集团。小型医疗机构应社区化经营管理，可以通过合作制或股份合作制以及社区理事会制的改造，使城乡基层医院回归社区，达到社区投入、社区监督、社区受益。允许存在一定量的股份制医院，严格按盈利性医院规范运作，依法缴纳税费。允许建立私人医疗机构，依法进行行业管理和监督。
中国医疗机构产权制度的改革虽然尚处于起步阶段，但是可以预期，随着市场经济体制的逐步确立和卫生改革的不断深化，已经改制的公立医院所产生的示范效应会逐渐放大，一部分公立医院进行产权制度改革将成为中国卫生改革不能回避的问题。基于我们的初步研究，提出以下建议供卫生管理部门决策参考。
1、有组织地试点，推进医疗机构产权制度改革
目前，一些地区公立医院的产权制度改革是在上级主管部门默许或不表态的条件下自发进行的，这样很难保证改制具备规范的制度条件。随着改革的深化，卫生改革的决策部门应尽快制定相关的政策法规，使医院的产权制度改革规范运行。应明确制止股份制科室、股份制疗区和股份制设备等非规范做法。
公立医院的股份制改造应按《中华人民共和国公司法》规范实施。鉴于股份合作制改造尚无法律文件，且股份合作制医院多数属于非营利性组织，应从政策上规范操作的具体环节。
多数城乡基层医院股份合作制改造，主要是为了解决融资和转换经营机制问题。股份合作制的内涵是以资本合作为条件，劳动合作为基础的合作制，国际上通常把合作制机构视为非营利性组织；且股份合作制医院提供的服务多数属于基本医疗范畴和预防保健等社会公益活动，医院的性质仍然属于非营利性。对这类医院国家应从政策上和经济上予以扶持。对其所承担的社会卫生服务，按任务予以项目补贴，不养机构，不养人。对股份合作制社区医院应按非营利性机构管理，对红利分配予以一定限制；其职工的红利收入应依法缴纳个人所得税。
2、对改制医院区分营利性和非营利性
应按市场经济运作的要求对医院区分营利性和非营利性。当前有的公立医院进行股份制改造，是因为一些企业看好了医疗服务市场的需求、国家对医院的免税政策和医院经营风险低等投资条件。这类医院在经营中虽然执行国家收费标准，但股东红利分配占医院纯利润的70%左右。其经营行为属于营利性的，应当向国家纳税。
3、积极规范公立医院的股份制和股份合作制改造
股份制和股份合作制是当前公立医院改制的主要形式，对出现的问题应予规范。
（1）资产评估。资产评估应由正式注册的评估机构规范进行。 目前由于一些地方评估机构不健全，评估费用和其它相关费用对于一些中小型医院负担较重，一般都采取由卫生行政部门组织有关专业人员进行评估，作为过渡时期的做法尚不规范。今后对改制医院的资产评估应加以规范，可以考虑由地方政府和主管部门协调，使评估机构在一次性承接大批量评估项目的情况下，降低评估费用。
（2）产权界定。财政对城乡基层医院的差额补助， 是国家对医院承担预防保健等公共卫生服务的经费补偿，不构成公有产权。但财政对医院房屋、设备等基本建设的专项补助是国家对社区居民医疗保健的无偿投入，是一种社会福利的再分配，其产权应归属社区居民集体所有。其经营中的保值增值应用于社区医院的发展，以使社区居民不断受益。根据农村集体所有制卫生院发展的历史，集体股的产权应视为社区居民集体所有，而不仅仅是卫生院职工的劳动者集体所有。但其中包含卫生院职工多年劳动的积累，可按职工的工龄、贡献将其一部分量化到人。
（3）股权设置。 城乡社区医院股份合作制改造的方向应促进医院的产权回归社区，真正达到社区投资、社区监督、社区受益。对于由医务人员参与投资兴建的社区医院，国家股在股权构成中不应占主要部分，应通过职工购买医院的大部分产权，或买断医院的产权形成职工控股局面，使之真正承担经营风险，并达到重积累、重发展，改变追求高分红的短期行为。
（4）分配结构。为了医院的长期发展， 对股份合作制社区医院应确定结余分配中的分红比例，规范成本列支，取消保息分红的做法，应根据收支净结余的大小进行动态性分配，促使职工形成健康的风险意识。
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