（解放军81医院胸心外科 江苏 南京 210000）
【摘要】目的：总结探讨1例培美曲塞联合洛铂治疗IV期肺腺癌并发重度骨髓抑制及剥脱性皮炎的护理方法与体会。方法：对1例培美曲塞联合洛铂化疗并发重度骨髓抑制及剥脱性皮炎的患者进行严密的观察、精心细致的护理、治疗和全程全方位管控。结果：通过对患者进行严密的观察、联合治疗和加强临床护理措施，使患者安全地度过骨髓抑制期及感染出血关，皮损恢复，血常规恢复正常。结论：及时采取有效的护理措施和治疗方法、保护性隔离等可以使患者安全的度过严重粒细胞减少和严重皮损感染的危险期。
【关键词】培美曲塞；洛铂；骨髓抑制；剥脱性皮炎；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）25-0293-02
化疗是恶性肿瘤的主要治疗方法之一，肿瘤化疗发生骨髓抑制不仅严重影响患者的生活质量，同时对化疗治疗效果也有极大影响[1]。本科于2017年12月收治1例晚期肺腺癌患者，在常规培美曲塞联合洛铂化疗后出现IV度骨髓抑制和剥脱性皮炎，经及时临床治疗及精心护理的给相应方法，使患者安全度过危险期好转出院，现报道如下。
1.病例介绍
患者，男，58岁，诊断为右上肺腺癌（骨、脑转移）14月。患者于2016年8月确诊为右上肺腺癌伴多发骨、脑转移，EGFR检测E18突变，而行厄洛替尼治疗，病情一度缓解PR，2017年10月起病灶明显增大并出现头晕，MR提示软脑膜转移而停用厄洛替尼，自2017年12月11日行培美曲塞联合洛铂静脉化疗（培美曲塞500mg/m2，d1，洛铂20mg，d1～3）。化疗顺利，复查血常规、肝肾功能正常后出院。出院后第三天，患者出现皮疹，至当地医院复查，血常规WBC降至2.3×109/L，次日（12月18日）复查WBC降至0.8×109/L,血小板降至9×109/L，患者头面部及四肢见斑片样深红色皮疹伴渗出，口腔粘膜广泛溃疡，阴囊表皮糜烂浆液渗出。入科后给予粒细胞集落刺激因子升白治疗、抗感染治疗、加强皮肤粘膜护理、营养支持治疗、保护性隔离等对症治疗，2周后患者口腔溃疡逐渐恢复、手足皮肤呈手套状剥脱、皮疹消退、破溃皮肤愈合，白细胞及血小板逐渐上升好转出院。
2.护理及治疗方法
2.1 保护性隔离
告知患者为避免感染，需实施保护性隔离。患者搬入隔离病房，每日对房间进行消毒擦拭，房间紫外线消毒2次/日，每次60分钟，空气消毒剂进行循环消毒每4h/次；各种物品台面每天用物体表面消毒剂进行消毒。医护人员进行治疗或操作时，严格按照无菌操作技术原则实施，同时还应严格执行洗手、戴口罩、帽子以及穿隔离衣等，避免医源性感染。限制探视人员，以避免交叉感染[2]。室温保持20～22℃，湿度控制在50%～60%。
2.2 病情观察
患者重度骨髓抑制，自身抵抗力极低，随时都会危及生命，应严格监测生命体征变化。注意观察血常规，特别是白细胞、血小板计数。由于患者应用升白细胞药物后易出现体温上升，应注意药物热与感染热，以便对症处理。及时记录病情及生命体征变化并报告医生给予相应处理。
2.3 药物治疗
积极给予粒细胞及单核细胞集落刺激因子治疗。严密观察外周血象变化，根据血常规的情况，及时进行药物调整，直至恢复正常。静脉给予广谱抗生素防止感染。
2.4 口腔、会阴护理
对患者口腔护理4次/日，再结合使用银尔通活性银离子抗菌液5～10ml进行含漱1～3分钟，减少口腔内细菌定植，保持口腔清洁。进行口腔护理时动作轻柔，以免造成不必要的损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆交替使用康复新液口含预防口腔感染、重组人表皮生长因子口腔喷雾，贯新克雾化吸入。会阴护理用0.02%洗必泰溶液清洗2次/日。阴囊皮肤破溃处给予苯扎氯铵及扶严宁阴囊湿敷，防止感染，窄谱紫外线治疗每天一次，每次30min[3]。排便后进行擦洗，预防泌尿系统及肛周感染。
2.5 营养治疗
给予合理的营养物质，可以提高机体抵抗力。入科后由于口腔黏膜溃疡及疼痛明显影响进食，即给予能全力营养液口服。由于患者入院后第二天出现少量黑便，大便隐血试验阳性，给予禁食，改为静脉营养，如脂肪乳、氨基酸、蛋白质等。大便恢复正常后由于口腔溃疡面积进一步扩大不能由口进食，放置胃管给予肠内营养。肠内营养支持期间床头摇高30～45℃，患者取自然、舒适的半卧位。注意观察有无呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状，口腔溃疡好转饮食恢复后给予高蛋白、低脂肪、高维生素易消化食物。
2.6 严重血小板降低的护理
由于血小板严重减少至9×109/L，极易引起出血，表现为鼻出血、病灶出血、皮下出血或内脏出血，严重者可危及生命[4]。给予输注血小板，以迅速提高血小板数量。输注血小板期间护士要熟知输注血小板的注意事项，密切观察病情防止出现输血不良反应。加用巨和粒刺激血小板再生。注意避免外伤观察皮肤黏膜有无出血点和瘀斑，观察呕吐物、大小便颜色，血压、瞳孔等变化，及早发现可能的颅内出血迹象。指导患者少活动、慢活动，以防抓伤撞伤等。
2.7 皮肤护理
交代患者着宽松棉质衣服，勤剪指甲，避免摩擦。被服每日进行更换，保持被服干燥、整洁、无碎屑，应用气垫床预防压疮的发生。注意皮肤褶折处，如腋窝、颈部、腹股沟等处要注意保存清洁。皮疹外涂地奈德乳膏4～5次/d，皮疹出现脱皮时，不可强行用手撕脱，无不适待其自然脱落。患者感瘙痒时，告知患者不可用手抓、挠，避免加重皮损程度。每天进行温水擦拭。
2.8 疼痛护理
口腔溃疡和阴囊表皮糜烂均伴有剧烈的疼痛，保持环境安静、舒适，避免物理不良刺激。口腔溃疡面疼痛给予涂抹5%利多卡因溶液。清洗伤口、换药时动作轻柔熟练；根据WHO数字疼痛分级标准评估疼痛，按三阶梯疼痛治疗原则，应用止痛药物，使用减轻疼痛技巧和护理技术，收到满意止痛效果。
2.9 心理护理
肿瘤患者担心病情进展，加上化疗所致的严重不适，患者情绪波动大，特别是入住隔离病房，患者更容易产生压抑、孤独、沮丧的情绪。要多给予关心和照顾，向其适当的解释骨髓抑制期会出现的并发症以及必须进行的治疗护理工作。鼓励其积极配合治疗，在心理上支持患者，使患者感知受重视被关怀和医护人员在积极地帮助他，以缓解焦虑与恐惧。增加战胜疾病的信念，度过难关。
3.结论
培美曲塞联合铂类（包括洛铂）化疗是目前肺腺癌的重要治疗手段之一，其多数副反应较小，还可用于身体状况较差PS2的肺癌患者[5]，本例患者出现严重副反应可能与前期长期口服EGFR-TKI皮疹较多及多发骨转移致骨髓造血功能明显下降有关，这要求护理人员在化疗初期就应密切观察病情变化，早发现早处理，以减少并发症的发生率。一旦出现重度骨髓抑制及药物性皮疹甚至剥脱性皮炎等相关并发症时，及时采取有效的治疗方法和护理措施，采取保护性隔离，加强基础护理，强化皮肤粘膜护理及营养支持，预防出血感染，合理使用升白药物，避免病情进一步恶化，使患者顺利度过危险期，合理管控处理化疗副反应是发挥疗效、改善生存质量的重要手段。
【参考文献】
[1]游强.化疗对乳腺癌患者骨髓抑制的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35（15）:2228-2229.
[2]常瑞,张惠敏.肿瘤患者化疗期间IV度骨髓抑制致院内感染的护理[J].中国临床护理,2015,7（4）:333-335.
[3]曹伶俐，胡回云，沈美玲，等.1例多西紫杉醇与顺铂联合治疗晚期食管癌所致剥脱性皮炎病人的护理[J].全科护理，2012,10（9）：2575.
[4]吴锡芳，程云.培美曲塞联合顺铂方案治疗晚期乳腺癌的护理[J].当代护士，2013,2：63-64.
[5] Ralph Z, Carla VG, David S, et al. Pemetrexed clinical studies in performance status 2 patients with non-small cell lung cancer(Review)[J]. International Journal of Oncology, 2016, 48(1):13-27.
论文作者:金永梅,刘培,徐爱民
论文发表刊物:《医药前沿》2018年9月第25期
论文发表时间:2018/9/7
标签：患者论文; 骨髓论文; 血小板论文; 抑制论文; 皮疹论文; 腺癌论文; 口腔论文; 《医药前沿》2018年9月第25期论文;