(福建厦门大学附属第一医院计算机中心 福建 厦门 361003)
【摘要】 随着数字化医院建设的发展，以电子病历为核心的临床信息系统的建设尤为重要，门诊电子病历作为门诊信息系统的重要组成部分，对于提高门诊医疗效率、改善医疗服务质量、规范收费行为、提高管理水平和领导决策等方面起重要作用。
【关键词】 医院信息系统 门诊电子病历 应用实施
【中图分类号】R197.61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）01-0351-02
门诊病历是记录门诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料，是患者疾病发生、发展、变化最客观的记录[1]。传统门诊手工书写的病历，总体上没有摆脱病历书写的繁锁，缺少专业信息化过程管理，多年来形成的大量的纸质病历资料无法得到充分利用，检索速度缓慢，在数据完整性，及时性，共享性和病案的质控管理方面等均无法达到要求。因此，为适应数字化医院建设及新医改中提出的“以电子病历”为核心的要求，开发出一款适合医院使用，方便病人就医，能和医院的其他系统很好衔接的门诊电子病历系统十分必要。
1.门诊电子病历的特点
门诊电子病历是用电子设备来书写、保存、传输、重现和管理的数字化的病人的门诊医疗记录，取代传统手写纸张病历。门诊电子病历的应用相较于传统的病历书写有很大的优越性。表现在：
1.1 有别于传统的手工病历的自由文本形式书写，可能存在的“天书”文字，造成其他医护人员对病人诊疗的错误执行。电子病历的书写以医学术语的标准化为前提，在疾病名称、基本格式、医疗用语等制定了统一的规则，对病历中的各种基本情况设立统一编码，如地址编码、职业编码、家庭编码、民族编码、医疗设施编码等，形成地区、国家和国际的标准，使病历书写达到标准化、规范化[2]。从根本上杜绝了因书写潦草而造成的诊疗错误。
1.2 借助电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，将医护人员从繁重的病历书写中解脱出来，减轻医护人员的书写强度，使医护人员有更多时间用于病人的接诊及诊疗工作，提高工作效率。
1.3 病历传输检索速度快，一份病历调阅在几秒内实现，同时实现数据共享，有利于辅助临床诊断治疗及医院间的会诊水平，为各类突发传染性疾病的发生提供资料。
1.4 有别于传统病历不易保存，占用大量空间，耗用人力物力的特点，电子病历具有有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存，有利于提高医院的病历质控管理及医政管理水平。
2.门诊电子病历应用的技术实现
门诊信息系统主要是为门诊的医疗、护理、医技，管理等提供信息支持及信息服务。门诊电子病历作为其基础的一部分，尤为重要。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆门诊电子病历系统与医院目前在用的HIS系统、住院EMR系统、list系统、pacs系统进行完美融合，并按标准接入医院集成平台，实现与医院现有各信息系统的数据共享：
2.1 门诊处方录入及病历书写同屏一体化操作功能，实现处方、报告单查阅等所有功能在同一界面下完成。具有专用电子病历编辑器，编辑界面达到所见即所得的效果。支持结构化书写与自由语言描述在同一界面下完成，医学术语等内容可自定义动态的插入病历文书中。
2.2 对病历模板的使用范围进行分级管理的功能，能提供多种规范化的常用专科专病模板。用户可自定义病历模板，支持快速书写、自动引用检验检查数据、快速引用辅助诊疗、片段等功能。
2.3 通过与HIS系统的一体化整合，医生在录入门诊电子病历时也可进行门诊退药开单、门诊退费开单、工作量查询，同时实现患者在自助机上查询门诊病历并打印等功能。
2.4 通过与医院目前在用的住院EMR系统的一体化整合，医生可快速调阅患者的历史病案资料，包括患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容，支持动态插入，支持病案室对门诊、住院病历进行查询、归档、借阅等管理。
2.5 医生合理用药提示，一段时间内的植入物提示，检验、检查异常结果提示，如患者传回的医技报告中出现异常结构，自动提醒医生。
2.6 设立系统中的消息平台，实现医护工作站之间的消息交互，医护工作站与质管科质控信息交互。
2.7 建立了科学的医学知识库，为门诊医生提供了智能化的诊疗常规方案建议，通过医学知识的智能表达，帮助提高医生的诊疗水平。[3]
3.门诊电子病历实施目标
门诊电子病历系统是跨系统的信息集成，它的应用必须符合现代医院管理与医疗技术发展的要求，具体应达到以下目标:
3.1 先进性
保持该系统几年内业界的先进性，同时能满足医院临床的不断发展。
3.2 可操作性
系统具有良好的可操作性，操作简便，同屏一体化功能，医护人员容易上手。
3.3 可扩展性
系统具有良好的结构，方便医院随业务的发展不断地开发与发展新功能。
3.4 安全性
系统24小时内稳定持续运行，确保业务数据准确、安全，通过数据库系统的数据安全机制，使系统具有完善的安全保障体系。
4.总结
总之，门诊电子病历的大力推广，对于医生摆脱繁琐的门诊病历书写，创造更多时间进行临床诊疗工作，改善医院门诊病历管理滞后以及科研检索缓慢等问题，满足医院现代化管理和医疗的需求，同时为病人提供更加高效、优质的服务。
【参考文献】
[1] 满育红.电子病历的现状及应用[J].吉林医学，2007，(1).
[2] 钱慧英，汪觉民，王子健.电子病历的集成及应用[J].中国数字医学，2007，(1).
[3] 邓雪阳.电子病历的临床应用[J].科技情报开发与经济，2008年11期.
[4] 钱里程.门诊电子病历管理系统的设计与实现，现代电子技术，2014年22期.
论文作者:陈艺贤,赵敏
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/13
标签：病历论文; 门诊论文; 电子论文; 系统论文; 医院论文; 医疗论文; 信息系统论文; 《医药前沿》2016年1月第1期论文;