华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院 重症医学科 43001
[关键词]ICU患者，保护性约束，护理体会
ICU（IntensiveCare-Unite）即重症监护室，又被称为深切治疗部，是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式，其主要收治对象为：①严重创伤、大手术后必须对生命指标进行连续严密监测和支持者；②需要心肺复苏者；③脏器（包括心脑肺肝肾）功能衰竭或多器官衰竭者；④重症休克、败血症、脓毒血症及中毒者；⑤脏器移植前后需监护和加强治疗者。保护性约束作为一种医疗辅助措施，常被用来预防患者跌倒、拔出管路或处理患者的躁动及防止患者自伤或伤及他人等不良事件的发生[1]。重症监护室(ICU)患者病情危重变化快，留置导管较多，神志多嗜睡、模糊或者昏迷，不能较好的配合各项治疗，无家属陪护，为防止患者意外拔管或跌倒坠床给患者造成不良后果，保护性约束就成为ICU必不可少的治疗措施。我科使用最多的约束工具为约束带和球拍手套，约束患者双手使其不能轻易将其移除，限制患者双手活动范围，预防非计划性拔管。在过去的临床工作中，使用保护性约束确实大大降低了ICU患者非计划性拔管率，但随着医疗护理技术的发展、医疗护理理念的更新、人文关怀护理的发展以及患者需求的提高，如何合理对ICU患者实施保护性约束就越来越值得深思。我总结了近年来对ICU患者实施保护性约束的护理体会，做一综述。
1、提供约束依据，减少保护性约束使用率
护理安全管理作为临床护理质量重要指标之一，在重症监护病房尤其重要，因为患者病情危重一个小小的疏漏就极有可能对患者造成不可弥补的伤害，因而医护人员为确保患者安全，治疗过程中往往采取约束的方法将患者保护起来，在采取这种保护性约束时更多的是从安全角度出发，而对患者产生的影响考虑较少。有相关调查资料显示[2]：保护性约束对患者可造成不同程度身心影响。因此护理人员应更多地了解到保护性约束对患者产生的负面影响，应用CAM-ICU、RASS评分、EDGS流程等量表评估患者，提供约束依据，在不给患者带来危险的前提下适时减少或解除约束，运用有效的约束替代疗法，尽量减少保护性约束的使用。比如对神志清楚且积极配合的患者多询问多交流，关心患者及时帮助其解决问题，可适当减少约束甚至解除约束，若发现患者神志改变在评估病情基础上运用CAM-ICU量表评估是否发生谵妄并给予适当约束，必要时给予镇静镇痛药物或家属陪护。因此保护性约束的实施必须遵循一定的医疗护理程序，严格掌握适应症，不能滥用约束。
2、舒适护理，减少使用保护性约束
疼痛与不适是造成意外拔管的重要原因[3]。神志清楚的病人第一次入住ICU，全新的陌生环境，身体的疼痛不适，各种侵入性有创医疗、护理操作，各种仪器报警，身边其他危重患者的抢救都会给患者造成强大的心理压力，加上没有家属的陪伴，患者的焦虑、紧张、恐惧的情绪会与日俱增。很多家属因为不能经常探视患者，长时间守候在病房外造成的疲劳以及费用问题不仅增加了自己的压力，无形中也把这种压力带给患者。在这种种重压下对患者实施保护性约束并不能被患者及家属理解反而引起患者的逆反心理，最后适得其反。舒适护理是一种整体的、个性化的、创造性的、有效的护理模式，他是使人无论在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快的状态，或缩短降低其不愉快的程度[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此医护人员应该主动给患者介绍病区环境;多关心患者，询问患者需求，比如是否疼痛、口渴、饥饿、大小便等等，不能用语言表达的患者及时用图片、文字、手写板或简单的提问与患者交流;给患者实施各项医疗、护理操作前均应告知患者并取得患者的同意;尽量减小各种仪器报警音量减少对患者的刺激;遇到其他危重患者抢救及时用床帘遮挡;在病情允许并取得医生同意下酌情让家属床边陪伴;多与患者家属沟通，充分了解并理解患者的不良情绪，做好基础护理加强心理护理。舒适护理有助于提高患者对护士的信任度建立良好的护患关系，增强患者对导管的耐受性，使患者生理、心理上均达到最佳舒适度，减少不必要的约束。
3、预防ICU谵妄的发生，减少保护性约束的使用
谵妄是一种急性认知功能障碍，主要表现为注意和认知功能障碍，患者有意识状态的急性改变——思维紊乱、注意缺损[5]，ICU危重患者谵妄发生率高，有研究表明[5-7]，患者文化程度低、发热、低血压或心源性休克、电解质紊乱、机械通气、感染、高血压、糖尿病、睡眠紊乱是引起谵妄发生的主要原因。Ely等针对ICU谵妄建立了ABCDE集束化，即ABC（The Awakening and Breathing Coordination）每日唤醒和呼吸同步;D（Delirium monitoring|management）谵妄的评估和管理；E（Early exercise|mobility）早期活动或移动，这一策略可以确保更大比例的患者得到限制性的镇静、早期活动和谵妄监测[8]。有研究结果显示，护士对ICU谵妄的重视程度不高，对于ICU谵妄的危害只停留在短期内的直观危害如拔管、坠床等，对于长期及更深远的危害如增加机械通气病人脱机困难和脱机失败的比例，提高病人出院后长期认知受损的风险，致使功能状态整体减退等不甚了解，可导致很大一部分谵妄病人被漏诊[9]，被简单认为患者躁动或有拔管倾向给予不恰当的约束。没有及时评估精神状态，单一的使用保护性约束有时不被患者理解，不但达不到保护患者的目的反而会加快患者谵妄的发生。因此加强有关ICU谵妄相关知识的培训，使用具体明确、指向性强的ICU谵妄的评估和记录工具，对预防ICU谵妄发生至关重要。临床实践证明一旦谵妄发生实施保护性约束并没有显著的效果，减少约束，加强心理护理，增加家属的陪伴交流，适当使用镇静镇痛药物才是最好的护理措施。
保护性约束可有效的防止患者对自己对他人造成伤害，但在实施保护性约束时应严格执行保护性约束的流程提供实施约束依据，减少执行的盲目性、随意性及粗暴行为，并做好约束患者的需求评估，提供舒适护理，同时勤与患者及家属沟通，多留意患者心理行为变化及时疏导，提高患者满意度建立良好的护患关系有利于提高约束的质量减少约束使用率。约束的同时合理镇静镇痛治疗过程中护士应该发挥自己的主观能动性，与医生建立亲密的合作团队才能更好达到最理想的镇静镇痛目标，实现双赢。
参考文献
[1] 吴丹丹.ICU患者身体约束存在的问题及护理对策.安徽医学,2012,33(12):1713-1715
[2] 艾伯.住院精神疾病患者保护性约束存在的缺陷及对策.国际精神病学杂志，2015,42（2）：41-44
[3] 魏军.重症监护10例意外拔管原因分析及护理对策.齐鲁护理杂志，2012,18(25):055
[4] 邱广平.舒适护理对降低ICU患者非计划性拔管的临床观察.辽宁医学杂志，2014,28（2）:104-105
[5] 程文涛.ICU危重症患者发生谵妄的原因分析.临床和实验医学杂志，2015，14(7):600-603
[6] 董丽宏.重症监护室患者谵妄发生情况及其影响因素分析.中国医药导报，2014,11（35）:41-43
[7] 何雪花.重症监护室谵妄的原因分析及护理干预.护理研究，2015，:9（4）：210.
[8] 王爽.预防ICU谵妄的临床研究进展.医学综述，2017,23（13）：2596-2600
[9] 成磊.护士对预防ICU谵妄的认识现象学研究.全科护理，2014,12（24）：2280-2282
论文作者:余琳
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月上第19期
论文发表时间:2017/12/21
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