(四川省射洪县人民医院 四川遂宁 629200)
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）16-0078-02
高血压是最常见的慢性病、多发病，在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压[1]。临床药师（以下简称药师）与医师、护士共同努力救治一例高血压患者，取得了较好的治疗效果，就此作一回顾性分析，以提升临床药物治疗水平。
1.病历摘要
1.1 患者一般资料
女性，81岁。头昏痛20+年，加重3天入院治疗。既往病史：20+年前无明显诱因出现头昏痛，院外多次血压测定为高血压。有结石性胆囊炎。可疑有糖尿病史。
1.2 查体
常规检查：体温37℃，脉搏67次/分，呼吸21/分；血压200/100mmHg；随机血糖7.6mmol/L。阳性体征：头昏痛；高血压：有时伴反酸，精神、食欲差；慢性病容，表情焦虑。
1.3 实验室检查
总糖化血红蛋白7.80，糖化血红蛋白6.30，平均血糖浓度8.20mmol/L；游离三碘甲状腺原氨酸1.65，游离甲状腺素0.69，促甲状腺素21.900。
1.4 影像检查
心电图提示：窦性心律，窦性停搏。彩超提示：双侧颈动脉及左侧椎动脉流速减慢。
1.5 临床诊断
高血压病3级。其它诊断：II度二型房室传导阻滞；糖尿病；胆管结石伴慢性胆囊炎。
1.6 用药医嘱
用药时间从2015年5月11日开始，到5月20日结束。主要使用注射用血栓通、0.9%氯化钠注射液、环磷腺苷葡胺注射液、非洛地平缓释片、厄贝沙坦分散片、格列齐特片、阿司匹林肠溶片、血塞通分散片、氢氯噻嗪片、铝碳酸镁咀嚼片、盐酸氟桂利嗪胶囊、银杏叶丸等。
1.7 药学监护
非洛地平缓释片在早晨用水整片吞服，不可把药片压粹或咀嚼服用；厄贝沙坦分散片在早晨与非洛地平缓释片分开服用；格列齐特片须在餐前或进餐时服用，防止低血糖发生。
1.8 治疗结果
患者头昏、头痛、精神状态等较往日明显缓解，血糖、血压控制较好，血压166/82mmHg。病情好转出院。
1.9 出院医嘱
低钠低脂糖尿病、高血压饮食，避免感冒、情绪激动。定期复查血压、血糖，1月后复查心电图。若有病情变化，及时到医院治疗。坚持口服降血糖和降血压药物。
2.分析讨论
2.1 诊断明确
本次住院治疗作了常规、实验室、影像等检查，再结合患者临床症状，诊断为：高血压病；Ⅱ度二型房室传导阻滞；糖尿病；胆管结石伴慢性胆囊炎。
2.2 治疗原则
2.2.1降低并发症 高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症[1]。高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。
2.2.2降压目标 一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下[1]。
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2.2.3药物治疗 抗高血压药物主要分为5类：①钙通道阻滞剂；是一类选择性地阻滞电压依赖性钙通道，而抑制Ca2+内流的药物。②β受体阻滞剂；主要是通过阻断心脏β受体和对心肌膜稳定作用，使心率减慢，舒张期延长。③利尿剂：可以作为第一线抗高血压药物，主要用于I～Ⅱ级高血压。④血管紧张素转换酶抑制剂：可阻断肾脏β一受体减少肾素分泌，使血管紧张素的产生减少血管张力下降以及减少醛固酮分泌，使血容量减少，血压下降[2]。⑤血管紧张素受体阻滞剂：分别有氯沙坦钾、缬沙坦、厄贝沙坦，替米沙坦等[3]。
2.2.4抗高血压药物的选择 需结合患者病情、根据病理生理状况及药物的药理作用特点加以决定，即个体化原则，降低不良反应，保护器官。必要时，可联合用药治疗。
2.2.5其他治疗 高血压的其它治疗目前分为5类：①降血脂治疗：②抗血小板治疗：③血糖控制：高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白与心血管危险增高具有相关性，理想的空腹血糖≤6.1mm01/L或HBAIC≤6.5%[5]。④基因治疗：⑤心理治疗。
2.3 治疗方案
2.3.1联合治疗 钙拮抗剂加利尿剂加血管紧张素受体拮抗剂：选用了非洛地平缓释片、氢氯噻嗪片、厄贝沙坦分散片。
2.3.2辅助治疗 活血祛瘀、改善脑血液循环、增强心脏功能，选用了血塞通分散片、注射用血栓通、盐酸氟桂利嗪胶囊、银杏叶丸、环磷腺苷葡胺注射液等。
2.3.3抗血小板治疗 选用了阿司匹林肠溶片。
2.3.4降血糖治疗 选用了格列齐特片。
2.3.5其它治疗 反酸、食欲差，选用了铝碳酸镁咀嚼片。
2.4 用药问题
2.4.1重复给药 血塞通分散片、注射用血栓通、银杏叶丸等联合应用，三药的[功能主治]相同，血塞通分散片和注射用血栓通的成分（三七总皂苷）相同，为重复给药。多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用[6]。
2.4.2剂型选择不适宜 铝碳酸镁咀嚼片不溶解于水，须咀嚼成粉末用水吞服，保护胃粘膜、中合胃酸。口服后不被胃肠道吸收。作为一个81岁的高龄患者用咀嚼片，一日用6片，况且该药片形大，患者咀嚼成粉末有一定难度，达不到药物使用要求，应改用其它剂型。
2.4.3品种偏多 患者住院治疗10天，用药达12种之多。盐酸氟桂利嗪胶囊、银杏叶丸、注射用血栓通、血塞通分散片等4种药物都具有改善脑血液循环作用，属于同一类药物。患者头昏痛20余年，有可能是高血压所致，当血压降至166/82mmHg时，头昏、头痛症状缓解。不排除上述4种药物起到了缓解头昏痛的作用，但是辅助药品种选择偏多。药品种数增多，出现的不良反应会随着增多[7]，同时也增加了患者的经济负担。
3.小结
药师深入临床参加药物治疗工作，越来越受医师、护士、患者的欢迎。该病例临床诊断明确，治疗原则清晰，治疗方案合理，达到了预期的治疗效果。在使用辅助药物中，药师与医师产生分歧，都具有改善脑血液循环作用的氟桂利嗪、银杏叶丸、血栓通、血塞通等4种药物，药师建议只用一种或二种即可，医师第一天未采纳。这些药在3天后停用，咀嚼片5天后停用。经过参与该患者的治疗，使我认识到：药师的药学、医学知识、沟通技巧不够、知识薄弱，药师得到医师的认可还有一段距离，还需要药师进一步加强相关知识的学习；药师必须具有宽广、深厚的相关知识，才能更好地参与、指导临床合理用药。通过临床用药实践，药师与医务科共同协作，完善与修订了我院《合理用药管理规定》，于8月1日正式执行，临床用药将会更加合理，医疗服务质量将会进一步提高。
【参考文献】
[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（第三版）.2011，03.
[2]陈世杰.药理学（第二版）.2012年.北京，人们卫生出版社.
[3]国家药典委员会，临床用药须知［M］.北京：人民卫生出版社，2005：201.
[4]张朝阳，欧有权，罗润嫦等.氨氯地平和缬沙坦对高血压伴蛋白尿患者肾脏保护作用的对比观察[J].河北医药.2015,37（3）:382-384.
[5]中华医学会糖尿病分会主编.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.北京.北京大学医学出版社. 2011，05.
[6]国家中医药管理局．中成药临床应用指导原则[S]．国中医药医政发[2010]30号．2010，06，11．
[7]马勇，杨止良，蒋久富等.住院病历用药医嘱点评模式的研究[J].中国药物与临床.2012,12（11）:1508-1511.
论文作者:马勇
论文发表刊物:《心理医生》2015年16期供稿
论文发表时间:2016/5/11
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