【摘要】目的：探讨烟雾病患者围手术期优化护理方法。方法：对78例烟雾病患者的临床资料，围手术期护理措施，出院及随访情况进行总结和分析。结果：78例患者中，53例康复出院，19例好转出院，仅6例植物状态出院，绝大多数病人获得了满意的临床效果。结论：积极有效的护理措施对确保和巩固手术疗效、促进病人康复至关重要。
【关键词】烟雾病；围手术期；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）19-0233-02
烟雾病（Moyamoya Disease）是原发性颈内动脉末端狭窄、闭塞及脑底出现异常血管网所致的脑出血或缺血性疾病，首先由日本学者提出，因脑底的异常血管网在DSA上似烟雾状而得名[1]。本病少见且病因未明。男性多于女性，症状多样，儿童以脑缺血多见，成人则以脑出血为主。DSA是诊断金标准。我院2009年6月-2012年6月共手术治疗78例成人烟雾病患者，经治疗及精心护理获得满意效果。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组男性62例，女性16例，平均年龄38.50±8.46岁,以突发头痛、头晕最常见。入院时意识不清19例，GCS评分≤7分（24.4%）。CT提示蛛网膜下腔出血31例（39.7％），脑实质出血23例（29.5%），脑梗死20例（25.6％），脑出血合并梗死4例（5.1%）。DSA检查确诊烟雾病。
1.2 治疗及结果
均予降颅压、抗脑血管痉挛等治疗，53例行颅骨钻孔术（67.9%），17例行颞肌贴敷术（21.8%），8例行血管吻合+颞肌贴敷术（10.3%），合并脑室出血者先行脑室外引流。53例康复，19例好转，仅6例植物状态出院，无死亡，平均住院l2.36天，近期效果较好。随访3～18个月，72例患者症状明显改善，未出现再出血或梗死。半年后复查DSA见病变区新生血管，CTP见受累脑组织灌注数值回升，提示供血改善。
2.围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 为患者创造一个安静、舒适、安全的环境，减少探视，消除一切不良刺激，针对患者可能出现的各种心理不适，如恐惧、焦虑、抑郁等，给予心理支持。患者情绪激动可引起脑组织耗氧增加，加重病情，故应特别注意心理疏导，必要时药物镇静。
2.1.2术前准备 术前常规准备同一般神经外科开颅手术。除此之外，本病还需特别注意保持酸碱平衡，以防低碳酸血症引起的脑血流减少，或高碳酸血症引起的脑过度灌注。
2.2 术后护理
2.2.1严密观察病情 DSA术后吸氧，禁食6小时，穿刺侧肢体伸直位制动 6～8小时，局部穿刺点砂袋压迫6小时。密切观察穿刺点有无出血、皮下血肿形成。每30分钟检查足背动脉搏动情况及皮温、判断肢端血供情况[2]。本组患者中无1例出现穿刺点出血、股动脉栓塞等并发症。
开颅术后24～72小时内加强监护，监测意识、瞳孔、生命体征及化验结果，特别注意由于颅内再出血诱发癫痫或肢体活动障碍的发生[1]。术后6小时内去枕平卧、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸；神志清醒后取头高位15～30度，以利于静脉回流，降低颅内压[3]；定时翻身拍背，预防压疮、感染、深静脉血栓等。
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2.2.2管道护理 烟雾病患者术后最重要的引流管是脑室外引流管及腰大池引流管，管道护理极其重要。（1）引流袋固定于床头，末端位于外耳道水平上15～20cm，此高度即代表正常颅内压水平[1]。（2）保持引流管通畅，防止受压、扭曲、血块堵塞等。护理操作时避免提拉导致接头脱落或拔出。（3）密切观察引流液的颜色和性状。初为暗红色并混有血凝块，后逐渐转为淡红色，如突然出现全血性或颜色加深，有再出血可能，应及时汇报医生处理；当引流液变浑浊并出现絮状物应怀疑感染，送脑脊液常规及培养并选用敏感抗生素。（4）严密观察引流量，正常人每天约400～500ml，过度引流可造成低颅压综合症。（5）引流管留置时间不易过长，以防诱发或加重感染，一般是7天左右[2]。拔管前先夹闭24小时，若可以耐受则拔管。
2.2.3切口护理 观察手术切口有无渗血、渗液，保持敷料清洁、干燥。由于颞浅动脉位于头皮皮下组织内，位置表浅，易受压造成吻合血管闭塞及血管内血栓形成[2]，应避免切口部位受压。本组共8例患者行颅内外血管搭桥术，术后头枕水袋5～7天，无1例发生颞浅动脉受压致吻合口闭塞。
2.2.4术后并发症的护理
2.2.4.1颅内再出血或缺血 烟雾病患者术后同时存在颅内再出血及缺血的可能。颅内出血是术后最严重的并发症，多发生于术后24～72h。另一方面，血管吻合术后，患者易出现吻合血管闭塞、血管痉挛、血栓形成等情况，从而导致继发性脑缺血[3]。二者临床表现类似，均可出现头痛、意识障碍、肢体偏瘫、瞳孔不等大、呼吸深慢、血压升高等情况，头颅CT可以鉴别。如出现上述异常，应及时汇报医生处理，必要时做好再次手术准备。本组患者无1例出现术后再出血或缺血。
2.2.4.2发热 颅脑手术后发热主要有两方面原因：最常见的原因是颅内积血造成下丘脑体温调节中枢功能紊乱引起发热，称为中枢性发热[3]；另一个较常见的原因是感染，特别是颅内感染。前者一般单纯降温治疗，对于颅内感染引起的发热，应尽早选用敏感且能透过血脑屏障的抗生素，同时应注意排除其他可能感染部位。
2.2.4.3应激性溃疡 应激性溃疡是颅脑手术后常见的并发症，原因是颅内积血刺激下丘脑导致交感神经兴奋，神经内分泌功能紊乱引起胃黏膜缺血、缺氧、糜烂，胃酸分泌增加，胃黏膜屏障受损，导致溃疡出血[4]。因此要密切观察患者有无呕吐咖啡色胃液、腹胀、黑便等，注意出血量及血压变化，禁食并予止血、制酸等治疗。
2.2.4.4癫痫发作 颅脑术后因脑组织缺氧及皮层运动区受刺激易诱发癫痫[3]。应避免不良刺激；将外包纱布的压舌板置于患者上下臼齿间，防止咬伤舌、口唇及颊部；保持气道通畅，清除口腔及气道分泌物，防止误吸导致肺部感染或窒息；加床栏，防止患者坠床等意外发生；予抗癫痫药物治疗。
2.2.5康复护理及出院指导 根据患者的认知水平和接受能力，有针对性地进行健康宣教及语言、肢体功能训练，以期最大程度恢复生活能力。术后3个月内避免剧烈活动，血管搭桥患者术后6～8个月避免术侧颞浅动脉受压而影响颅内血供，半年后复查DSA，3年内定期随访复查。
3.小结
做好术前护理，完善各项检查及准备，使患者配合治疗，有助于手术的顺利开展和术后的康复；术后密切观察病情，做好针对性的护理，注意管道护理，注重颅内缺血或再出血、发热、应激性溃疡、癫痫等并发症的及早发现及护理；积极做好康复指导，是确保患者顺利康复、提高患者生存质量的有效护理措施，值得在临床护理实践中借鉴和推广。
【参考文献】
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社，2005:847.
[2]王春英，宣妹妹，徐建林.烟雾病患者围手术期护理[J].心脑血管疾病防治，2011，11(3):246-247.
[3]徐雪云，张桂菊.烟雾病50例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16(6):76.
[4]赖立英，王益丽，单文清，等.脑膜外引流加脑脊液净化治疗重型脑室出血的护理[J].护理与康复，2007，6(4):262-263.
论文作者:张莲莲
论文发表刊物:《心理医生》2017年19期
论文发表时间:2017/8/23
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