【摘要】 近年来，产科肺栓塞有逐年上升的趋势，本病是内源、外源栓子堵塞肺动脉或者肺动脉分支而引起肺循环功能障碍而死亡的危险疾病。其特点为：发病急，诊断困难，死亡率高。作者统计了12718例剖宫产手术患者，其中术中术后发生肺栓塞3例，现报告如下：
【关键词】： 肺栓塞 剖宫产手术
例1：女，29岁，孕40周，臀位，急诊在硬膜外麻醉下行剖宫产术。术中顺利，术后第五天如厕时突然晕厥，全身冒汗，呼吸困难，面色发绀，测血压：80/60毫米汞柱，心率：52次/分，马上平卧位并开放静脉，立即阿托品0.5毫克，麻黄素10毫克静脉注射，快速输入羟乙基淀粉500毫升，0.9%生理盐水500毫升加多巴胺100毫克静滴，根据血压调节速度血压维持在90~100/60~70毫米汞柱，面罩吸氧，血氧饱和度维持在90~92之间，速查D-二聚体1.2毫克/升。根据患者突发晕厥，血压下降，呼吸窘迫，近期手术史及D-二聚体检查，考虑为急性肺栓塞。立即尿激酶溶栓治疗，后予以低分子肝素钙4100国际单位皮下注射，次日低分子肝素钙4100国际单位皮下注射Bid，注射三天，症状缓解后，口服华法林，7天后痊愈出院。
例2：女，32岁，孕39周，联合阻滞麻醉下行剖宫产术，入室血压：120/70毫米汞柱，心率：98次/分，血氧饱和度98%，麻醉生效后平面达T6以下，胎儿娩出后，病人自述呼吸困难，大汗。给予面罩吸氧，地塞米松30毫克分三次静脉注射，血压：108/70毫米汞柱，心率：92次/分，返回病房，术后病人仍述左肩胛骨部位疼痛伴呼吸困难，拍胸片正常，肺部增强CT可见：左肺上尖后段分支动脉栓塞，左肺下叶炎性改变，双胸腔少量积液，马上皮下注射低分子肝素钙4100国际单位，次日低分子肝素钙4100国际单位皮下注射，每日二次，注射三天，三天后呼吸困难症状缓解，7天后痊愈出院。
例3：女，42岁，孕1产0，孕38周入院，体温：36℃，血压：153/94毫米汞柱，心率：80次/分，各项化验检查正常，心电图检查正常。入院后行剖宫产手术，手术顺利，出血不多，于术后第二天下地活动时突然感觉心跳气短，憋气，呼吸困难，紫绀。查体：BP：128/86毫米汞柱，心率：135次/分，呼吸音粗，立即平卧，吸氧，西地兰0.2毫克静滴，氨茶碱0.125克静脉滴注。肺CT扫描可见：左下肺类三角形及条状不规则高密度影，边缘清晰，CT诊断：左下肺栓塞。行溶栓抗凝治疗后痊愈出院。
1．肺栓塞早期临床表现
1.1呼吸困难并急促：是肺栓塞最常见的早期症状，约84%~90%的病人出现呼吸困难，可有发绀，低血压，呼吸困难程度与栓子大小有关。
1.2胸痛：是临床常见表现之一，75%的病人为胸膜样疼痛与呼吸有关，一般认为小栓子累及部位靠近周边肺组织易出现胸膜受累，约4%的病人胸痛与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。
1.3咳血：有肺栓或充血性肺不张时可有咳血，发生率为30%，多发生在肺栓24小时内，量少，30毫升左右，大咳血少见。
1.4晕厥：是由于心排血量下降，造成一过性脑供血不足引起。晕厥常常是肺动脉栓塞的唯一或首发症状，发生率14%。
1.5休克：休克属心外梗阻性休克，大块栓子阻塞肺动脉血管床，继之肺血管痉挛，引起心输出量下降，血压下降，大汗淋漓，焦虑，严重者可出现猝死，发生率10%。
1.6发热：约有4.3%的病人出现发热，常为低热，个别病人体温可达39℃以上，可持续1周。
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2.产科病人发生肺栓塞的原因、
2.1高凝状态：孕期凝血因子浓度增加，抗凝因子水平下降。
2.2增加对子宫的压迫，盆地充血，静脉血流瘀滞。
2.3手术部位局部组织损伤。
2.4术后卧床肌肉泵功能作用消失，血流缓慢。
2.5术后活动减少，易发生静脉炎，静脉血栓。
2.6术前抵抗力低下，体温偏高，极易造成感染性血栓。
3.肺栓塞的辅助检查
3.1血气分析：病人常伴有低氧血症和二氧化碳血症。
3.2心电图：97%大块肺栓塞和77%次大块肺栓塞可出现心电图异常，ⅠS波深，Ⅲ可见Q波，T波倒置，电轴右偏，完全或不完全右束支传导阻滞。
3.3胸片：可见肺不张，胸腔积液，肺门块状弥散阴影，但30%的病人胸片仍可正常。
3.4螺旋增强CT：可见高密度影，阳性率80~90%，无创诊断率高。
3.5肺动脉造影：可见肺血管充盈缺损，肺动脉截面现象，某一区域血流减少，这是诊断肺栓塞的金标准。
4.肺栓塞的急救
4.1抗凝：低分子肝素钙4100国际单位皮下注射，同时检测部分凝血活酶时间值。
4.2溶栓：尿激酶用药前30分钟，异丙嗪25毫克肌注，地塞米松2.5~5毫克静脉注射，预防尿激酶的副作用。治疗后可用低分子右旋糖苷500毫升静滴，防止血栓再次形成。
4.3对症：吸氧，提高机体氧分压，解痉可用氨茶碱250毫克加5%葡萄糖250毫升静脉点滴。血压低科用多巴胺20~40毫克加5%葡萄糖500毫升中，根据血压情况调节滴速。阿托品0.5~1毫克静脉注射，每日用量＜3毫克。
讨论
近年来产科肺栓塞有急剧增多趋势，有人认为妊娠过程中，子宫体不断增大，下肢及骨盆内静脉血瘀滞，以及凝血功能亢进，使妊娠发生筋脉血栓危险增加6倍，而高龄多产也是重要因素。有文献报道：高龄及多次妊娠史的孕妇发生肺栓塞的危险是30岁以下初产妇的20倍，剖宫产发生肺栓塞的危险是自然分娩的20倍。据日本东京大学医院近十年自然分娩649例中未发生一例肺栓塞，而剖宫产544例中发生肺栓塞3例，由此可见：剖宫产手术的产妇是肺栓塞的高危人群，20~30%可发生猝死。若及时发现及时确诊，及时有效的治疗，死亡率可降低到2~8%。所以，提高对肺栓塞的妊娠及正确有效的治疗，可降低肺栓塞的死亡率，加强早期临床症状观察，早期诊断，及时治疗，对恢复心肺功能至关重要。
参考文献
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论文作者:周英
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年9月
论文发表时间:2017/10/27
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