（1内蒙古医科大学 内蒙古 呼和浩特 010059）
（2内蒙古武警总队医院外二科 内蒙古 呼和浩特 010000）
【摘要】 转子间骨折是临床上最常见的骨折之一，老年人多发，常为低能量创伤，保守治疗死亡率高，其治疗方式有很多，本研究现将临床常见转子间骨折的治疗方总结如下，以期为转子间骨折的临床治疗方法的选择提供参考。
【关键词】股骨；转子间骨折；治疗
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）19-0006-02
The treatment advances of femoral fractures between rotor
Wang lei. Inner Mongolia Medical University, Inner Mongolia, Hohhot 010059, China; Yun Wenke, Armed Police Corps Hospital in Inner Mongolia, Inner Mongolia, Hohhot 010000, China
【Abstract】 Between rotor fracture is one of the most common clinical fractures, the elderly multiple, often for low energy trauma, conservative treatment mortality is high, there are a lot of the treatments. This article summarized the clinical common between the rotor of the treatment of fracture, so as to provide reference for the clinical treatment of fracture between the rotor.
【Key words】 The femur; Between the rotor fracture; Treatment
转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上所发生的的骨折，是临床上最常见的骨折之一，老年人多发，常为低能量创伤，保守治疗死亡率高，其治疗方式有很多，现将其综述如下：
1.保守治疗
保守治疗自被发现能用来治疗转子间骨折以来沿用至今，其主要方法为对患肢行牵引治疗，包括皮牵引、穿防旋“丁”字鞋或行股骨髁上、胫骨结节牵引。定期复查X线片，根据结果对牵引的重量和方向进行适当调整。保守治疗简单易行，避免了手术对骨折血运的破坏及手术风险，但其存在严重缺陷：患者需长期卧床，易并发坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓、泌尿系感染、髋内翻、废用性骨质疏松、肌肉萎缩等等，老年人由于其身体机能所致，这些并发症的风险更高，死亡率高达35%[1],因此，目前临床应用较少，仅适用于身体状况太差，存在严重基础疾病，不能耐受手术的少数患者[2]。
2.手术治疗
随着内固定材料的不断更新，转子间骨折手术方式的创新及临床的不断验证，手术治疗已日趋成熟。使得转子间骨折患者的住院卧床时间、并发症明显减少，手术治疗转子间骨折已成为共识。
2.1 外固定
对于合并严重内科疾病，不能耐受内固定手术的患者，可通过闭合复位或有限切开辅助复位下给予外固定支架固定，其优点在于微创，有效的缩短了手术时间及出血量，术后可在床上活动、恢复快、便于护理；固定效果确切，在治疗囊外髋部骨折效果与滑动髋螺钉无明显差异[3]。但外固定的缺点也显而易见：外固定属于间接固定，力臂较长，固定不够牢靠，针体易松动退出，造成骨折移位；钢针外露，影响美观，携带不便；固定针道易感染。这些不足很大程度上限制了其在临床上的应用。
2.2 内固定
随着生物力学的研究及内固定装置的更新发展，斯氏针、角状钢板、加压螺纹钉等已很少使用，这里不再赘述。
2.2.1髓外固定系统
2.2.1.1滑动加压螺钉加侧方钢板系统
包括鹅头钉（Richards）、动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS），其中以DHS使用较为广泛，其设计符合髋部生物力学要求，通过髋螺钉的滑动产生静力性和动力性轴向双重加压效果，有利于骨折愈合，是治疗EvansⅠ型、Ⅱ型等稳定型转子间骨折的常用术式[4]。随着其在临床的应用，缺点也逐渐显现出来：轴向滑动可能导致股骨颈变短，致使肢体短缩；单枚螺钉固定于股骨颈内，生物力学证明证明其不具备有效的抗旋转能力；属于偏心固定，易出现内置物松动、断裂；项东等报道对于累及大转子、股骨距皮质的不稳定性骨折，螺钉切割、骨折不愈合、畸形愈合等并发症发生率为26%[5]。在DHS的基础上改良出现了Medoff钢板（MSP）、转子稳定钢板（TSP）、角度可调钢板、双钩钢板等，这些术式有各自的优势，如MSP可用于反转子间骨折及粗隆下骨折，应用范围更广；对不稳定的转子间骨折，MSP比DHS的内固定失败率更低；TSP可有效减少内翻畸形。但各自也存在着相应的不足，因而这些改良的术式有待临床进一步的验证。
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2.2.1.2股骨近端解剖型钢板或锁定钢板
钢板为张力侧固定，符合局部骨骼解剖形态，应力分布均匀，符合生物力学特点，退钉、断钉、钢板断裂等并发症明显减少。螺钉与钢板锁定后形成牢固的整体，具有良好的锚合力与抗拉力。即使是骨质疏松和粉碎性骨折的患者也有效避免了螺钉的松动与退出[6]。由于其整体稳定性高，有很强的抗旋转能力，因而允许早期功能锻炼、减少卧床时间。其缺点在股骨近端后内侧壁不完整时，内固定失效、松动、断裂等并发症的发生率较高，Streuble、Wirtz等分别报道利用锁定钢板治疗转子间骨折失败率高达37%、36.8%[7]。
2.2.2髓内固定
髓内固定属于中心固定，力臂短，内固定断裂几率低，能较好的恢复颈干角，骨干扰少，可提高骨折愈合率。主要包括：Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）以及新一代的顺行股骨髓内钉（InterTan）。目前临床主要应用的为PFNA和InterTan，PFNA是在PFN的基础上改良设计而成，自2005年开始应用于亚洲，其特点是用一枚螺旋刀片取代了PFN近端的两枚锁钉，具有较高的抗旋转和稳定支撑作用。随着临床应用的扩大，其并发症也逐渐出现，如术后出现螺旋刀片穿出股骨头，进入髋关节等[8]；同时，打入刀片前需良好的复位及临时固定，术中可出现主钉插入困难，需多次X线透视、骨折端分离，打入过深后较难拨出，因而对术者有较高的要求。InterTan是美国Smith-Nephew公司为克服现有髓内钉缺陷而生产的新一代股骨近端髓内钉，其主要优点在于主钉近端为梯形设计，提供了直线线性加压作用，有了更强的抗旋转及抗切出能力，从而增加了其稳定性。但InterTan是2006年新推出的髓内固定系统，临床应用时间较短，其疗效有待进一步验证。
2.3 人工关节置换术
自人工关节置换术用于治疗股骨转子间骨折以来，取得了良好的疗效[9]。随着患者及家属观念的转变，人工关节置换术在临床上的应用越来越广。临床中股骨转子间骨折多见于老年患者，多合并有不同程度骨质疏松，在不稳定股骨转子间骨折中，内固定失败率高[10]。而人工关节置换术能达到及时稳定，术后无需骨折愈合过程，从而避免了长期卧床而产生的并发症，可早期功能锻炼，卧床时间较内固定明显减少。有文献报道与DHS、PFNA相比，人工关节置换术在住院时间、愈合时间及术后3个月髋关节Harris评分上有明显优势。但亦有学者认为：人工关节置换术不是股骨转子间骨折的适应证，转子间骨折不愈合及股骨头坏死几率低，治疗恰当很易愈合。人工关节置换术使得患者丧失了自身骨性愈合的机会[11]。同时其本身存在许多缺陷：对患者生理功能干扰大，价格昂贵，术后可能出现假体松动、脱位、下沉，需二次翻修。因而股骨转子间骨折Ⅰ期行人工关节置换术仍存在争议。
3.讨论
随着社会老龄化，股骨转子间骨折的发生率也逐年增加，手术治疗可明显降低患者死亡率、尽快恢复功能，提高生活质量，如无明显手术禁忌，积极手术治疗已成为共识。转子间骨折的治疗方法多样，无论何种手术方式及内固定材料都有其适应证，单一一种方法不可能适用于所有患者。在临床中，应根据骨折类型、患者年龄、骨质疏松程度、全身状况、伤前髋、膝活动程度等多方面综合考虑，制定个性化治疗方案。
【参考文献】
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论文作者:王磊1,云文科2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第19期
论文发表时间:2016/7/25
标签：转子论文; 股骨论文; 螺钉论文; 钢板论文; 患者论文; 并发症论文; 手术论文; 《医药前沿》2016年7月第19期论文;