(广州中医药大学 广东 广州 510000)
【中图分类号】R249 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）16-0315-02
导师彭万年教授是广州中医药大学主任医师、博士研究生导师。在医疗、教学与科研一线工作40余载，临床经验丰富，尤擅用经方治疗疑难疾病且疗效卓著，在运用有毒中药上更有独特的心得体会：（1）顺用。中医强调辨证论治，如患者表现为脾肾阳虚证型，熟附子的应用就顺其自然。所以在临证时遇脾肾阳虚的证型往往提笔即熟附子；所谓有是证用是方。（2）逆用。相反、相畏的药物不是应用的必然禁忌。但在应用时仍需谨慎。强调炮制、用量比例合适，方可增效减毒。（3）巧配。姜附并用，炙甘草大量用可增强温补脾肾之力，降解附子毒性。故强调用量、服用时间与配伍的重要性。常附、淮、萸相配以减少附子燥毒之性。（4）鉴古。知仲景在《伤寒杂病论》中就有相反相畏药物合用方剂，如甘遂半夏汤及赤丸等，可资借鉴。笔者临证跟诊数载，耳濡目染，对导师运用有毒方药的经验感受良多。此谨举导师运用有毒方药临证验案数则为例说明之。
1.治糖尿病腹痛急症案例
患者李X，女，75岁。既往高血压、糖尿病史，常于彭师处开中药治疗，病情稳定。2014年7月26日，突发右下肢疼痛，并呕吐。于我院急诊科治疗。对症处理后，呕吐虽止，但随即出现腹胀，无排气、排便；再次对症处理，症状无缓解，遂送至彭师处诊治。时症：患者呈急症苦倦面容，语气低微，腹痛、腹胀明显，欲呕不吐，不思饮水，口苦；无法下咽食物；右下肢疼痛；3日无排大便，排气少；小便黄、少；触诊腹部膨隆，疼痛拒按。舌红苔白厚，舌中裂纹多，脉沉偏弱。处方：柴胡6g，黄芩15g，桔梗15g，炙麻黄6g，熟附子10g（先煎），细辛5g，川连6g，藿香15g，鱼腥草15g，广木香15g（后下），炙甘草6g。四剂药尽，患者复诊，见患者面容舒缓，语声较上次洪亮，自诉服上方一剂后，即排气有大便，便量偏少，腹痛感减轻，仍有欲呕感，可进食少量；但仍腹胀，双下肢无力感明显，脚软，行走无力。其脉细弦，舌红苔黄厚，舌中裂纹多。彭师处方：柴胡8g，黄芩15g，桔梗15g，熟附子10g（先煎），川朴15g，川连6g，藿香15g，广木香6g（后下），细辛6g，炙麻黄6g，大黄6g，鱼腥草15g，炙甘草6g。四剂药尽，再次复诊时，患者面带喜色，行走有力，自诉腹痛腹胀完全消失，无呕吐，可正常饮食，大便1-3次/天，小便正常。其舌红苔白，脉弦。其血压、血糖控制均可。后治疗继续以基础病为主。
按：患者突发症状经对症处理后，稍有缓解，但随即又发，原因与时令节气、患者年龄、基础病均有一定的关系。患者发病季节为夏季，岭南地区夏季多潮湿，湿性重浊粘滞，为阴邪，易伤阳气，阻碍气机。湿滞经络关节，阳气布达受阻，可有肌肤不仁、关节疼痛重着感；脾主运化水湿，喜燥而恶湿，但对湿邪又具有易感性，故脾运湿而恶湿；湿气困阻脾胃，则脾胃纳运失职，升降失常，可有不思饮食、脘腹胀满、小便短涩之证候。患者于夏季感受湿邪，脾土受困，脾阳不振，运化无权，故有腹胀腹痛、不思饮食；湿邪内阻，水饮内停，故小便短少，大便困难；湿邪停滞关节，故出现下肢疼痛沉重，行走不利；患者年龄偏大，肾气不足，加之脾阳受损，气机失畅，胃气反逆，故出现欲呕之症；患者本就存在慢性病反复发作，病程长久，故脉象沉而弱；舌苔白厚亦为湿邪停滞的表现。彭师两次处方以小柴胡汤合麻黄附子细辛（具毒性）汤加芳香化湿药加减，迅速解除患者欲呕感，缓解腹胀腹痛，除湿理气，而用药有效。初方广木香用药15g，意在行气止痛，着重止痛；二方中广木香用量6g，是以患者腹痛大有缓解，仍有胀感，故加川朴消胀止呕；两次处方均加以藿香芳香化湿，鱼腥草通利小便。老年病人症急病杂，故与寒热并用，攻补兼施取效。
2.治高血压案例
患者伍XX，男，76岁。因高血压病常在彭师处用中药调治，平素血压可控制在正常范围内。2014月8月22日就诊前突发心悸、头晕，时测血压210/180mmHg。观察患者神情无神，大汗淋漓，唇紫。彭师立即予患者复方丹参滴丸舌下含化，口服降压药“波依定”降压，扶患者至安静地休息。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆20分钟后，患者觉心悸减轻，头晕好转，已无大汗出，测血压150/90mmHg。观其面色和缓，舌质黯淡偏胖，脉象和缓。处方：柴胡8g，黄芩15g，桔梗15g，熟附子8g(先煎)，菟丝子15g，夏枯草15g，丹参15g，赤芍15g，地龙15g，三七10g（先煎），猪苓15g，炙甘草8g。日一剂，共三剂；另三七、红参、西洋参各10g，煎水频服。3剂后，患者复诊。观其面色红润，精神佳，近三天血压值恢复以往水平，无头晕、心悸现象，纳可，二便调，唯有夜间睡眠欠佳。彭师诊脉，脉弦有力，舌质转红体略胖，苔薄。继续巩固用药：党参15g，白术15g，茯苓15g，熟附子8g（先煎），菟丝子15g，杜仲15g，丹参15g，山药15g，三七10g（先煎），防风15g，白芷15g，夜交藤15g，炙甘草8g。共7剂。嘱其按时作息，不可过于劳累，按时服药，定期监测血压。患者再次复诊，已无特殊不适。
按：《素问·至真要大论》所谓“诸风掉眩，皆属于肝”者，意在木郁所发病之病。本案患者诊断为“高血压”，高血压属于中医“眩晕”、“肝风”“中风”等病证范畴。一般认为，高血压与肝的关系密切。情志失节，心情失畅，恼怒与精神紧张，都可以伤肝。病虽属肝，然乙葵同源，肝肾相生，火之虚旺，必助于火，而木气横逆，复损于脾胃，木克土也[1]。患者一向血压控制稳定，突发心悸、头晕，一是处于嘈杂环境，扰乱心神，紧张不安，以至心情抑郁，怒气伤肝；而肝火虚旺，损及脾土，脾胃升降失职，则清阳之气不能布于上，浊阴之气不能注于下，故有头晕；二是患者年龄偏大，肾气本就虚损，加之突发症状，更加虚弱以至心血得不到濡养，出现心悸、唇紫。彭师嘱患者舌下含服复方丹参滴丸化瘀理气止痛，缓解其极度不适症状，待其好转后，观其舌脉，以补益脾肾、活血化瘀为法，再开方治疗。一方中以小柴胡汤为基础，加附子、菟丝子温补肾阳，夏枯草、地龙平肝潜阳，余丹参、赤芍、三七等活血化瘀，柔滑血管，达到缓解症状，解除病痛之效果。另嘱患者三七、红参、西洋参各10g煎水频服，亦有保健活血降压之功效。本案特别之处在于：“风火相煽”的急症高血压心悸头晕患者，仍用大辛大热有毒的熟附子等取效。
3.治糖尿病重症案例
患者程XX，男，33岁。患者多饮、多尿，消瘦3月余，至中山大学附属第一医院检测空腹血糖、糖化血红蛋白及尿液结果提示：空腹血糖18.0mmol/L，糖化血红蛋白13.50%，尿糖（4+）、尿隐血（1+），确诊为2型糖尿病，因觉西药副作用较大，故未服用西药降糖药降糖；后患者出现心慌无力感，在别人介绍下至彭师处就诊。2015年2月13日初诊。患者诉近3月消瘦10斤，体乏，心慌无力，每日饮大量水仍觉口渴，尿多有泡沫，饮食正常，睡眠欠佳，接触患者可闻到患者呼出淡淡烂苹果味道。患者舌红苔白中有裂纹，双手脉浮数弦。彭师处方：党参15g，白术15g，茯苓15g，熟附子10g（先煎），丹参15g，淮山15g，山萸肉15g，田七片10g（先煎），猪苓15g，炙甘草8g，玉米须15g。因春节原因，开方14剂，日一剂，遵医嘱服用，作息按时，饮食清淡。2月27日第二次复诊，患者再次验血、尿指标，空腹血糖降至9.0mmol/L，糖化血红蛋白降至10.0%，尿糖转阴，尿隐血转阴。服用14剂中药后，患者症状好转，体乏力感减少，心慌消失，口中无呼出烂苹果气味，空腹血糖、糖化血红蛋白指标均下降，而尿糖、尿隐血转阴，说明治疗有效，避免病情加重，发展至糖尿病酮症酸中毒的地步。
从上述三则医案中可以看到，彭师在处方时，常用到附子。附子在仲景《伤寒论》中以及各版本《中国药典》当中，均为有毒中药，而本论文在前文中对附子这味有毒药物进行详细描述，在此，根据笔者平素跟诊中对导师使用附子的经验理解做简单论述。导师处方时使用有毒中药，是“有斯证用斯方”，在治疗病人的临床中，通过辩证论治、望闻问切后，辨明病机是虚寒痰湿的情况下，使用附子，达到温阳的效果，而不会发挥附子的毒性作用；另外，导师应用附子，通常是“先煎”，而不是生用，根据病人体质，用量从5克到10克不等。通常14岁以下的小患者因年龄偏小，身体承受能力较弱，起始量为5克，温阳有效，且不会有燥热迹象，则可根据具体情况加量或者维持原本剂量；一般体质偏弱的年轻女性或者年纪偏大的患者，导师经常予8克-10克的药量，此类患者因为工作或者压力过大的原因，脾肾亏虚，常感到四肢冰冷、心慌气短，加之体质又弱，药量过大恐过于燥热，故8克或10克附子配伍补益其它健脾益气之品，既能达到温阳除湿有效，又能免于药量大而燥热。当然，导师也有大剂量用附子获效的案例。导师能娴熟应用附子等有毒方药，我想一方面是导师长期临床经验的积累，另一方面也是导师熟读仲景经方，灵活运用经方的结果。
论文作者:胡艳萍
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/12
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