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方一清 李 潇 张卫东１新疆克拉玛依市中心医院药学部 新疆 克拉玛依 ８３４０００
【摘要】 目的 探讨宫颈癌合并乙肝患者接受同步放化疗临床治疗中,临床药师如何为临床提供药学服务.方法 临床药师对１例宫颈癌合并乙肝患者接受同步放化疗的化疗方案、乙肝病毒激活情况、血栓形成风险进行评估,并实施药学监护.结果 患者治疗过程中未出现严重不良反应,顺利完成本周期治疗.结论 临床药师在临床治疗中发挥一定作用. 【关键词】 宫颈癌; 病毒性乙型肝炎; 同步放化疗AssessmentandExperienceofPharmaceuticalCareonaCervicalCancerPatientwithHepatitisBVirus(HBV)LIXiao１,FangYiqing１,ZhangWeidong１(１．DepartmentofPharmacy,KaramayCenterHospital,XinjiangKaramay８３４０００,China)【Abstract】 ObjectiveToexploretheclinicalpharmacisthowtoprovideclinicalpharmacyservicesincuringthecervicalcancerPatientwithHBVreceivingconcomitantchemoradiotherapy．MethodsTheclinicalPharmacistassessedthechemotherapyofCervicalcancerPatient,activationofhepatitisBvirus,thrombosisrishevaluation,andimplementedPharmaceuticalcare．ResultsThepatientfinishedthiscycletreatmentwithnoseriousadvemereactionsduringconcomitantcheＧmorad【iKoetyhewroarpdys．C】onclusionclinicalpharmacistplayapartinprocessofclinicaltreatment． Cervicalcancer; HepatitisBVirus; Concomitantchemoradiotherapy 【中图分类号】R７３７．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－００２６－０２
宫颈癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一,采用同步放化疗对早期宫颈癌根治性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术后患者,可显著延长无进展生存期和总体生存期[１,２].本文通过临床药师参与１例宫颈癌合并病毒性乙型肝炎患者的同步放化疗的治疗实践,探讨临床药师如何为临床治疗提供药学服务,以保障患者的用药安全有效.
１ 病例介绍患者女,３１岁,２０１４年４月３日行“全子宫＋双侧输卵管＋盆腔淋巴结根治性切除术＋盆腔粘连松解术＋卵巢悬吊术”,术后病理示:(子宫)宫颈非角化型鳞癌,中分化,肿瘤大小:４．３×２．８×０．８cm,癌组织侵至宫颈壁外膜,癌细胞侵达宫颈管,子宫颈体交界及阴道断端未见癌组织.子宫内膜呈增生修复改变.(双侧输卵管)输卵管慢性炎.(盆腔淋巴结)淋巴结２２枚,均未见癌转移(０/２２).免疫组化示:ER(－)PR(－)c－erbB２(－).既往有慢性乙型肝炎病史,未进行治疗,无外伤及输血史. 入院时患者白细胞、红细胞及血红蛋白偏低(中度贫血),给予芪胶升白胶囊２gtid饭前口服、复方皂矾丸１．８gtid饭后口服、生血宁片０．５gtid及养血饮口服液１０mlbid口服,重组人红细胞生成素１００００Ubiw皮下注射进行升血细胞治疗.治疗１０天后,血细胞及其它实验室指标均符合治疗要求,开始行放化疗同步治疗.于２０１４年５月２２日行第一周期“顺铂”增敏,顺铂(４０mg/㎡)６０mgivgtt每周重复(d１,d８,d１５,d２２,d２９,d３５),并行放疗具体为:预置DT４６Gy２３次.本次化放疗过程顺利,患者未出现严重不良反应.
２ 治疗风险评估及药学监护要点２．１ 评估化疗方案本例年轻宫颈鳞癌患者,应保留生育功能,宫颈癌根治性切除术可以保留卵巢,该患者入院前已行“全子宫＋双侧输卵管＋盆腔淋巴结根治性切除术＋ 盆腔粘连松解术＋卵巢悬吊术”,结合术后病理,患者明确诊断为“宫颈中分化鳞状细胞癌术后ⅠB２期”.依据?NCCN 宫颈癌临床实践指南?,原发肿瘤＞４cm 的Ⅰb２~Ⅱa期患者,其主要治疗手段以同步放化疗为主(Ⅰ类证据)[３]. ２．２ 乙肝病毒携带者化疗的风险乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝病毒,患者系乙肝病毒携带者.肝脏本身已有慢性损害,免疫功能下降,其代偿能力减退,加之细胞毒药物(顺铂)本身可致肝细胞的损害[４],以上因素均可能导致HBV 阳性的宫颈癌患者化疗后肝损害较HBV 阴性的宫颈癌患者明显增高.
２．３ 贫血治疗血栓形成风险评估患者入院后检测属于中度贫血,粪便潜血检查阳性,分析该患者为使用rhEPO致血栓形成的高危人群,２０１３年肿瘤相关性贫血临床实践指南建议:当肿瘤患者Hb＜１００g??L－１时,应予以重组人红细胞生成素(rhEPO)纠正贫血. 因此临床药师对该患者的凝血功能及D二聚体指标进行密切监护并给予贫血治疗,同时应用低分子肝素、沙利度胺和雷利度胺及靶向治疗药物等进行抗血栓治疗.
２．４ 不良反应的预防和监测２．４．１ 监测血象检查 治疗过程中应密切监测血象变化,建议３~４天检查血常规,一旦出现骨髓抑制应给予相应治疗,必要时停止或暂缓放化疗.本次患者在院期间未发生骨髓抑制.２．４．２ 监测肝肾功能 患者既往有慢性乙型肝炎病史,方案中小剂量顺铂引起肝、肾功能异常的发生率较低,由于肝脏与肾脏均为人体重要脏器,基于以上两方面的原因,化疗前后给予保肝药预防化疗性肝损伤,患者本次入院未发生肝功能异常.２．４．３ 监护消化系统毒性反应 该方案所致的消化系统毒性表现为恶心呕吐为主的上消化道反应和以腹泻腹痛为主的下消化道反应.依据NCCN 止吐临床实践指南,具体止吐措施为:推荐５－HT３受体拮抗剂＋ 类固醇类±NK－１受体拮抗剂联合止吐治疗,止吐治疗需贯穿化疗风险期始终.另一方面因为宫颈癌的放疗部位在盆腔,对直肠等下消化道系统可能有损伤,在放疗中可能出现里急后重、肛门坠胀感、腹泻、粘液便,血便等症状为主的放射性直肠炎.２．４．４ 监护放射性膀胱炎 患者放疗预置方案为DT４６Gy２３次,文献报道[５]照射剂量超过４０~６５Gy(４０００~６５００rad),可能出现放射性膀胱炎,发生率在２．４８％~５．６％.因此接受治疗前临床药师告知患者该不良反应,嘱多饮水,勤排尿,减少代谢产物的浓度及与膀胱接触的时间.２．４．５ 监护皮肤粘膜的放射反应 放疗期间,嘱咐患者保持会阴部清洁干燥、穿宽松棉质内衣,勤换内裤以预防此处放疗反应.该患者放疗后发生相关皮肤粘膜损伤,给予三乙醇胺乳膏进行对症治疗,提高皮肤的耐受性,推迟损伤出现的时间,保证放射治疗的顺利进行.
２．５ 患者的出院宣传教育患者出院时,嘱咐患者每周至少查血常规１次,告知升白药的使用方法和注意事项,如出现异常及时就诊,下次化疗时间(５月２９日)到期准时返回医院接受进一步治疗.出院后注意休息,加强营养,合理膳食.多饮水,饭后使用盐水漱口,保持口腔卫生.避免受凉感冒,多吃新鲜水果和蔬菜,适当运动. 嘱咐患者保持会阴部清洁干燥,预防会阴部放疗反应.如放疗期间出现红斑或是皮肤损伤,使用三乙醇胺外用患处,出血或有脓性分泌物禁用. ３ 体会临床药师在工作中要善于观察患者的各项临床症状,对身体基本状况准确评估;深刻理解各项辅助检查及检验结果的意义;对既往用药史全面了解并进行分析,正确地评估治疗中可能存在的用药风险,制订个体化的药学监护方案,使患者安全,有效、合理的完成治疗,同时通过与患者面对面的交流,真诚的关爱,使用药依从性得到较大的提高.
参考文献[１] 潘素明,陈志仁,余晓文,等．单药奈达铂和PF方案在局部晚期宫颈癌同步放化疗中的疗效及毒副反应对比分析[J]．肿瘤基础与临床,２０１１,２４ (１):３２－３４． [２] 梁小燕．６１例中晚期宫颈癌微波热疗加同步放化疗疗效分析[J]．中国医药指南,２０１２,１０(５):３４－３５． [３] RobertJ,MorganJr,etal．NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology[ ．２０１０,V．１． ４] 贺艺,徐岚,何成,等．PF与DP方案同步放化疗治疗中晚期宫颈癌的临床疗效比较[J]．医学导报,２０１１,３０(４):４５９－４６２． [５] 邵起辉．出血性放射性膀胱炎的治疗及其体会[J]．中国医药指南,２０１２,１０(８):７６－７７．
论文作者:方一清 李潇 张卫东
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/23
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