【摘要】 目的：比较腹腔镜辅助阴式子宫全切术（ＬＡＶＨ）与阴式子宫切除术（ＶＨ）的手术效果，探讨子宫切除术患者最佳术式的选择。 方法 ：回顾性分析79例腹腔镜辅助阴式子宫切除术与同期65例阴式子宫切除术的临床资料。结果：两组手术的术中出血、手术并发症等差异无 统计学意义。结论：ＬＡＶＨ与ＶＨ均为患者创伤小、康复快的微创手术，但ＶＨ适于子宫小、无粘连并伴下垂者，而ＬＡＶＨ扩大了ＶＨ的适应证，即使盆腔内有粘连或合并附件囊肿、子宫较大等也能顺利完成手术，是值得推广的手术方式。
【关键词】 子宫切除术，腹腔镜；阴道式。
2015年8月至2016年9月我院为79例患者实行了腹腔镜辅助阴式子宫全切术（LAVH）与65例阴式子宫切除术（VH），效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)组共79例，年龄29～69岁，中位年龄41岁，均无生育要求。平均子宫大小如孕6～16周，其中宫颈病变CINⅢ级10例，子宫腺肌病7例，子宫肌瘤31例，子宫内膜复杂增生9例，合并附件疾病4例，合并盆腔子宫内膜异位症2例，合并冠心病9例，糖尿病6例，高血压病8例，两组患者一般情况、平均大小、合并妇科疾病及基础疾病情况、病理分型经χ2检验，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.1.2 阴式子宫切除术(TVH)组 共65例，年龄31～68岁，中位年龄43岁，均无生育要求。平均子宫大小如孕6～14周，其中宫颈病变CINⅢ级12例，子宫腺肌病8例，子宫肌瘤37例，子宫内膜复杂增生11例，合并附件疾病3例，合并盆腔子宫内膜异位症1例，合并冠心病12例，糖尿病7例，高血压病6例。
1.2 手术方法 患者术前常规备血、备皮、禁饮食、灌肠，LAＶＨ组留置导尿，采用静吸复合麻醉；VH采用连续硬膜外麻醉，患者均取膀胱截石位。
1.2.1 ＬＡＶＨ 于脐孔上缘切开，穿刺注入ＣＯ２气体，压力为１２mm Hg,置入腹腔镜,在左右下腹脐与两侧髂前下棘连线中外1/3处分别插入5mm、１０mm Trocar置器械,必要时在下腹正中耻骨联合上5mm处插入5mm Trocar置器械,阴道内置入举宫器。探查盆腹腔,分离粘连,处理附件区囊肿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆超声刀切断双侧圆韧带,双极电凝卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带及输卵管,超声刀切断。剪开膀胱子宫返折腹膜,下推膀胱至宫颈外口下2cm,分离宫旁组织,分离双侧子宫血管,放置３枚钛夹后,超声刀切断,超声刀切断双侧骶韧带、主韧带,于阴道前穹窿切开一小口并切透,经阴沿前穹窿处切口环形切开穹窿,切下子宫并经阴取出,经阴可吸收线锁边连续缝合阴道残端,再冲气、冲洗并止血,镜下缝合后腹膜。
1.2.2 ＶＨ 在尿道口下方2～3cm处做“∩”形切口,切开阴道前壁,向下分离阴道粘膜瓣至膀胱下极,分离膀胱宫颈间隙,上推膀胱至膀胱子宫返折腹膜,进入腹腔环形剪开阴道后壁,分离宫颈直肠间隙达直肠子宫陷凹返折腹膜,进入腹腔。处理双侧骶主韧带、子宫动静脉，自膀胱子宫间隙向前牵出子宫,处理双侧卵巢固有韧带及子宫圆韧带,取下标本,探查附件,关闭盆腹膜,缝合阴道壁。如阴道前后壁膨出,则同时修补。
2 结果
两组患者手术均顺利完成，观察结果如下：平均手术时间：TVH组为75 min，LAVH组为130 min，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；术中平均出血量：TVH组为200 ml，LAVH组为350 ml. 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；腹腔内其他脏器探查率：TVH组为0， LAVH组为100﹪，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；切除子宫平均重量：TVH组为310 g，LAVH组为330 g，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后使用抗生素时间：TVH组为3 d，LAVH组4 d, 两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术并发症发生率：TVH组为2.63％，LAVH组为2.75％, 两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；平均手术费用：TVH组1230元，LAVH组2125元，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；住院时间TVH组为6 d，LAVH组为7 d，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
３ 讨论
ＬＡＶＨ开展以前,子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜病变、宫颈病变、卵巢囊肿、子宫脱垂等良性疾病需切除子宫的患者主要施行开腹全子宫手术(TAH）,约占全子宫切除术的75%［１］,部分子宫脱垂者行阴式子宫切除，VH术后无切口疼痛,无需镇痛剂,手术并发症低于TAH,术后恢复正常活动的时间较TAH短,是较理想的全子宫切除术式［２］,VH的适应证主要为子宫脱垂。有盆腔手术史,盆腔感染史、子宫内膜异位症,伴有附件肿块,未产妇没有子宫下降者是VH的反指征，当子宫明显增大或有盆腔粘连时，施行LAVA。
LAＶＨ手术中我们选择了超声刀和双极电凝。超声刀对组织热损伤小,术后粘连少,切口愈合快,无电能手术意外的损伤,是安全性高的能源［３］,对粗大血管,如输卵管系膜血管、子宫动静脉,用超声刀加双极电凝,止血效果好。从围手术期恢复指标来看,LAＶＨ明显优于TAH,亦优于VH,它既可用于子宫正常大不伴子宫脱垂者,也适于子宫增大至3孕月大者,此外，可以镜下分离子宫与附件、周围脏器的粘连,便于手术顺利进行。LAVＨ也可同时进行单(双)侧附件切除,包括剥除粘连的附件囊肿,这是VH手术难以做到的。再者，腹部小切口的LAVH几乎和VH一样,达到了患者美观的要求。
ＬＡＶＨ的局限性是子宫大小超过3孕月时,影响手术野暴露及操作的活动范围；盆腔粘连严重者会妨碍镜下操作,本组１例巨大宫颈肌瘤致输尿管损伤,故术前应注意选择病例以降低开腹及副损伤。子宫过大(>3孕月)、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤应行开腹手术。LAＶＨ要求具有娴熟的腹腔镜下操作技术,我们进行的此项手术大部分在镜下完成。
本研究结果表明,LAVH比VH手术适应证宽，手术时间、术中出血无统计学差异,在术后发热、肛门排气时间、住院时间等方面优于ＶＨ,是一种值得推广的手术方式。
【参考文献】
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论文作者:赵晓艳
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/25
标签：子宫论文; 手术论文; 式子论文; 统计学论文; 韧带论文; 两组论文; 膀胱论文; 《医师在线》2016年10月第19期论文;