山东省邹城市人民医院胸外科 273500
【摘 要】目的 对老年自发性气胸误诊患者外科救治情况及误诊原因分析。方法 对2013年4月至2014年6月我院外科收治30例老年自发性气胸误诊患者的临床资料进行回顾分析。结果 保守治愈12例，其中2例3月后复发；22例成功行胸腔镜手术。结论 老年自发性气胸多为继发性，与原有疾病易混淆，易误诊，应及时诊治，临床应予重视。
【关键词】自发性气胸；胸腔镜；误诊
自发性气胸是指气体经脏胸膜裂口进入胸膜腔后，导致患侧肺压缩，引起限制性肺通气功能障碍和通气/血流比例失调。自发性气胸是常见病，分为原发性和继发性。其中以原发性最为多见。而继发性气胸指继发于肺多种疾病的气胸，老年人多见[1]。
由于基层医院条件所限，老年人自发性气胸误诊时有发生。现将从2013年4月至2014年6月由下级医院转入我院急诊科、后转入外科的30例老年自发性气胸患者的临床资料分析如下。
1、临床资料
1.1 一般资料：本组男20例，女10例。年龄55-75岁，平均59岁。左气胸18例，右气胸12例。既往有慢性支气管炎合并肺气肿16例，肺心病6例，陈旧性肺结核2例，矽肺1例。院外治疗时间为1.5h-16h。
1.2 临床表现：患者因“肺心病、慢性气管炎急性发作、哮喘持续状态、急性左心衰、感冒等”在院外行内科输液治疗，经全身抗感染、氧疗、激素、强心等治疗后症状无明显改善且逐渐加重。患者胸憋、气短、心慌、伴或不伴刺激性干咳、痰少或中量，其中8例来院时出现显著气急、发绀、大汗淋漓、端坐呼吸、脉搏快。最严重一例在放射科查胸透时出现休克昏迷，遂就地用注射针头加无菌橡胶指套胸穿排气抢救后急转外科。
1.3 体征：患者表现为呼吸困难，其中出现紫绀12例，伴有三凹征6例，伴有气管移位5例，仅表现呼吸困难9例。患侧胸廓稍隆，叩诊呈过清音或鼓音，呼吸音减弱或消失，健侧肺可闻及湿啰音、哮鸣音。
1.4 影像学检查：由下级医院转到急诊科后，常规行胸透检查示肺向肺门不同程度压缩，严重者纵膈向健侧移位（5例）。转到外科治疗待病情平稳后，进一步拍床旁X线胸片或肺CT，显示肺向肺门不同程度萎陷，其中伴肺大泡18例，陈旧性肺结核2例（已钙化，其中1例伴肺大泡），矽肺伴肺气肿1例。
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1.5 末梢血氧监测 动脉血气分析 末梢血氧监测分布为73%-91%，对于肺压缩范围大的患者出现了通气血流/比例下降，导致动脉血气分析PO2降低，PCO2升高。
1.6 治疗 自发性气胸治疗原则包括排气减压，使肺尽早复张，半卧位休息，吸氧，原发病治疗，同时防止复发[2]。本文30例患者入住外科后，均立即在局麻下行胸腔闭式引流术（套管穿刺置入胸腔18#胸管，穿刺点为患侧锁骨中线上第二肋间，3例因患肺上野巨大肺大泡而改穿刺点为腋中线第五肋间）。同时给予吸氧、全身抗感染、预防复张性肺水肿、雾化吸入及对症治疗。患者胸憋、气短等症状明显改善。胸管放置时间为3天-15天（不包括术后时间）。胸腔闭式引流成功11例：在气体减少时从胸管注入胸腔内10%葡萄糖50ml用于胸膜粘连防止复发，其中1例肾功能极差（三月后死于尿毒症），5例患有严重肺心病属手术禁忌征（其中1例3月后气胸复发转上级医院），7例因其他原因不愿行胸腔镜手术（以后未来我院随诊）。其他17例均在双腔气管插管全麻下行胸腔镜手术（14例为患者主动要求手术，另7例持续漏气8~15天），其中9例行肺大泡切除术，3例因肺大泡呈葡萄串样多发而中转为胸腔镜辅助腋下小切口（3-5cm）完成手术（减轻患者经济负担和缩短手术时间），7例术中见肺尖部数处漏气但未见肺大泡（给予8字缝合加生物蛋白胶封堵），19例患者均行胸膜固定术防止复发（无菌医用滑石粉喷洒13例，干纱布摩擦壁胸膜7例），并放胸腔引流管。术后恢复好，2-4天后拔胸腔引流管出院，随访至今未复发。
2、讨论
由于现在老年人平均寿命延长，呼吸系统疾病增多，自发性气胸患者也有增多趋势[3]。由于老年人对疼痛不敏感，气胸发生时胸痛症状不明显，思维迟缓，表述能力差，同时老年自发性气胸患者往往患有慢性气管炎、肺气肿、肺心病、冠心病等，肺功能差，对气胸耐受力差，常有明显的气短和缺氧表现，临床症状表现重，与原有心肺疾病突然发作症状非常容易混淆。由于老年人经济拮据、生性节俭，不愿给子女添麻烦，医院排队等待时间长等原因，患者往往习惯就近到小医院诊治，甚至到小门诊输液治疗。而小医院因为条件所限（医师诊疗水平、设备），故往往忽略气胸诊治而造成误诊。本组20例患者都是在我院急诊科确诊为自发性气胸。患者来院就诊时出现肺压缩范围大，甚至是张力性气胸（纵膈移位4例），造成一定危险。
自发性气胸对于基层医院来说是一种多发病。临床上对老年心肺疾病患者，一旦合并出现胸憋、气短、气急等症状，在应用支气管解痉药或强心处理后，患者症状仍不缓解，应注意详细询问病史、仔细作胸部查体、胸透或胸片检查（症状严重者建议床旁拍片），以除外自发性气胸，特别是张力性气胸。自发性气胸一经确诊，保守治疗后症状不缓减，应立即行胸腔排气减压治疗或转有条件医院进一步诊治，必要时可行胸腔镜手术。
参考文献：
【1】黄念秋.现代老年呼吸病学[M].北京：人民军医出版社，1998.662.
【2】钱桂生.气胸的处理[J].中国实用内科杂志，2008.28（2）.81-83.
【3】张 雨.老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸60例临床分析[J].Chinese Journal of Coal Industry Medicine Mar.2007，Vol.10，No.3.316.
论文作者:宋伟
论文发表刊物:《航空军医》2015年1期
论文发表时间:2015/11/4
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