韩秀杰
黑龙江大兴安岭阿木尔职工医院 165302
摘要：急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热及血尿淀盼酶增高为特点，是常见的消化系统急症之一。按病理组织学及临床表现可分为急性水肿型胰腺炎和急性坏死型胰腺炎两种类型。本文旨在探讨急性胰腺炎疾病的护理。
关键词：急性胰腺炎；临床表现；护理措施
急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热及血尿淀盼酶增高为特点，是常见的消化系统急症之一。按病理组织学及临床表现可分为急性水肿型胰腺炎和急性坏死型胰腺炎两种类型。该疾病多见于青壮年，且女性多于男性。
1 急性胰腺炎的病因
引发急性胰腺炎的原因很多，在我国胆道疾病是主要病因，占50%以上；在西方国家大量饮酒是主要病因。
1.1 胆道疾病 尤以胆石症最多见。其常见机制为：①胆石或蛔虫嵌顿于壶腹部，致胆汁排出障碍；②胆石在移行过程中造成胆总管损伤，从而导致十二指肠内容物反流。
1.2 酗酒和饮食不规律 急性胰腺炎在发病前常有暴饮暴食或大量饮酒，可因短时间内大量食糜进入十二指肠，致使胰管内压力上升；大量酒精强烈刺激胃酸分泌，促使胰腺分泌过度旺盛；当有剧烈呕吐时，十二指肠内压力骤增，致十二指肠液反流入胰管，从而引起急性胰腺炎。
1.3 胰管阻塞 各种原因均有可能引发胰管阻塞，造成胰液排泄障碍、胰管内压力增高，进而导致胰腺泡破裂，引起急性胰腺炎。
1.4 外科手术与意外创伤 各类腹腔手术（特别胰、胆、胃部位的手术）、腹部钝挫伤均可直接或间接损伤胰腺组织，引起胰腺炎。
1.5 其他 某些类型的常见性、多发性内分泌系统和代谢系统疾病（如高脂血症、高钙血症等）、感染（如流行性腮腺炎、巨细胞病毒等）、某些药物（如硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂、四环素、肾上腺皮质激素等）均与急性胰 腺发病有一定关系。
2 临床表现
不同病理类型急性胰腺炎临床表现显著不同。水肿型胰腺炎症状较轻，呈自限性经过；坏死型胰腺炎病情重、进展快、病死率高。但在临床上，在没有病理依据的情况下，常常难以将水肿型与坏死型胰腺炎截然区分开来。因此，判定急性胰腺炎分为轻型或重症的依据，主要是临床表现有无合并症及临床转归。
2.1 症状
2.1.1 腹痛 为本病主要症状，几乎所有病人都有不同程度的腹痛。多数为急性腹痛，常在胆石症发作不久、大量饮酒或饱餐后发生。腹痛常位于中上腹部，也可偏左或偏右，常向腰背部呈带状放射。疼痛性质、程度轻重不一，轻者上腹钝痛，多能忍受；重者剧烈疼痛，持续时间较长且时常伴随阵发性加剧。进食后疼痛加重，且不易被解痉剂缓解。当发生弥漫性腹膜炎时，疼痛可波及全腹。疼痛多由于胰腺急性肿胀，刺激包膜上的神经末梢引起。此外，腹膜的炎症、肠管的过度充气以及胰胆管的炎症、梗阻也是导致疼痛的原因。
2.1.2 恶心、呕吐与腹胀 多数患者在进食后出现恶心、呕吐等症状，有些剧烈呕吐者甚至可能吐出胆汁或咖啡渣样液体，呕吐后腹痛无缓解。多数患者同时伴腹胀，病症越重腹胀越是明显。
2.1.3 程度不同的发热 轻型胰腺炎患者常常伴随中度发热，一般持续3～5天。重症患者常常伴随持续不退的高烧，尤其在胰腺或腹腔有继发感染时，常呈弛张高热。发热系胰腺炎症或坏死产物进入血循环，作用于中枢神经体温调节中枢引起。
2.1.4 低血压或休克 重症胰腺炎常发生低血压或休克，可在起病数小时突然发生，表现为烦躁不安、脉搏加快、血压下降、皮肤厥冷、面色紫绀等，甚至可因突然发生的休克而导致死亡，提示胰腺有大片坏死。其机制与有效循环血容量的减少、剧烈疼痛、胰蛋白酶激活各种血管活性物质（如缓激肽）使得末梢血管舒张等有关。
2.1.5 代谢紊乱 轻型胰腺炎患者一般伴有程度不等的脱水现象，重症胰腺炎患者则常有明显脱水和代谢性酸中毒。另外，大约30%～60%的重症胰腺炎患者会出现低钙血症，当血钙<1.75mmol／L，且持续数天，多提示预后不良。
2.2 体征
2.2.1 急性轻型胰腺炎 一般情况尚好，腹部体征轻微，表现为上腹轻度压痛，一般肠鸣音明显减少，伴有程度不同的腹胀。
2.2.2 急性重症胰腺炎 患者情绪烦躁不安，脉搏微弱，心率加速，血压急剧降低，呼吸频率加快，上腹压痛明显，肠鸣音减弱甚至消失。部分患者的脐周或两侧胁腹部皮肤出现灰紫色斑，分别称为Cullen征和Grey-Turner征。
2.3 并发症 通常情况下，急性轻型胰腺炎患者很少出现并发症，而急性重症胰腺炎患者则极易引发多种并发症。
2.3.1 局部并发症 主要有两种：一种是胰腺脓肿，另一种是假性囊肿。通常临床表现为持续高热、持续腹痛，伴白细胞计数持续升高，腹部检查常可扪及肿块，并有压痛。
2.3.2 全身并发症 坏死型胰腺炎极易引发多种并发症和和多脏器功能衰竭，包括急性肾功能衰竭、心律失常、心功能衰竭、消化道出血、败血症、高血糖等，常常危及生命。
3 化验及其他检查
3.1 计数白细胞
多数患者的白细胞增多，水肿型患者白细胞计数一般在（10～20）×109／L，坏死型患者甚至可能超过20×109／L。
3.2 测定血、尿淀粉酶
通常患者起病后6～12小时血清淀粉酶开始升高，48小时以后逐渐降低。但患者病情的严重程度与淀粉酶升高的程度并不完全一致，坏死型胰腺炎由于胰腺细胞广泛破坏，血清淀粉酶可正常或低于正常。尿淀粉酶一般在发病后12～24小时开始升高，下降较慢，持续1～2周。
3.3 血生化检查
由于肾上腺皮质的应激反应，一部分患者可能出现暂时性血糖升高。如果空腹血糖高于10mmol／L，则反映胰腺组织坏死，提示预后不良。血清钙通常情况下会有轻度下降，低血钙的程度与临床严重程度平行，如血清钙低于2.0mmol／L，则提示重症胰腺炎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆严重病例血清白蛋白降低，血尿素氮升高，均提示预后不良。
3.4 腹部B超检查
通常应在入院24h内进行常规初筛检查，腹部B超可见胰腺不同程度增大，胰内及胰周回声出现异常。
3.5 CT检查
对胰腺炎的严重程度具有重要的评估价值。通常CT检查可见胰腺增大、胰腺边缘不规则、胰内低密度区等病变，甚至可等发现胰内及胰周出现积液、气体等改变。
4 诊断要点
如果患者有胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食病史，突发持续性腹部剧痛，同时伴随恶心呕吐，若体检有上腹压痛，同时有血、尿淀粉酶升高，B超及CT检查提示胰腺弥漫增大、光点增多，轮廓与周围组织不清楚等改变，即可诊断为急性胰腺炎。一旦出现急性腹膜炎的症状和体征、低血压或休克、低血钙、高血糖、正铁血红蛋白阳性及多脏器功能衰竭时，应考虑坏死型胰腺炎的可能。
5 治疗要点
大多数急性胰腺炎属于轻症，一般经过积极治疗，3～5天之内即可痊愈。主要治疗措施包括：①通过禁食使胃肠减压，以减少胃酸与食物刺激胰液分泌，逐步缓解呕吐、腹胀症状；②通过静脉输液补足血容量，最大限度维持水电解质酸碱平衡；③缓解痉挛，抑制疼痛，疼痛剧烈者可用哌替啶止痛；④视病情使用抗生素；⑤重症胰腺炎患者必须及时采取综合性措施，立即进行抢救治疗。
6 护理
6.1 护理评估
6.1.1 护理病史及心理社会资料 评估病人既往有无胆道疾病如胆道结石、感染、蛔虫等；发病前有无酗酒及暴饮暴食等诱发因素。何时出现疼痛，疼痛的部位、性质、持续时间如何，何种方法能缓解；有无其他伴随症状，如发热、恶心、呕吐、腹胀等；既往有无类似发病情况，进行过何种检查，目前治疗情况如何。评估病人目前的心理状态，有无因疼痛剧烈、担心疾病预后所致的紧张、焦虑乃至恐惧等心理反应；评估病人及家属对疾病知识方面的了解程度；家属能提供支持的程度；住院有无经济、家庭、工作等方面的顾虑等。
6.1.2 身体评估 评估病人的生命体征是否平稳；一般情况如何，体重、营养状况如何；腹部体检腰部及脐周皮肤有无灰紫色斑；有无肌紧张、上腹有无压痛、反跳痛；肠鸣音是否减弱或消失；有无手足抽搐等。
6.1.3 有关检查 评估病人做过哪些检查，如是否进行血常规、血生化、血尿淀粉酶及B超、CT等检查；各项检查结果是否正常等。
6.2 主要护理诊断
6.2.1 急性疼痛：腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。
6.2.2 体温过高：与胰腺组织坏死、继发感染等有关。
6.2.3 低效性呼吸型态：与腹胀、腹痛及呼吸道并发症有关。
6.2.4体液不足的危险：通过禁食使胃肠减压，通过静脉输液补足血容量。
6.2.5 焦虑：疏导患者情绪，增强治愈信心。
6.2.6 知识缺乏：向患者普及有致病原因及日常饮食方面的知识。
6.3 护理计划及评价
我院2016年1月至2017年12月，我院收治急性胰腺炎患者162例，多数患者的典型症状是：上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好。少数重症患者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等。患者的急性腹痛，通常与胰腺及胰腺周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。
6.3.1 目标
病人主诉腹痛减轻或消失，表现为舒适。
病人能说出腹痛的原因及缓解疼痛的方法。
6.3.2 护理措施
体位与休养：必须告知病人绝对卧床休息，减少探视，保持安静环境，保证充足睡眠，以此促进组织修复，改善病情。指导病人采取恰当的体位，如侧卧位，以一枕头压向腹部的膝胸卧位，或采取躯干屈曲的坐姿，以减轻胰腺负担和增加脏器血流量。对于剧痛或辗转不安的患者，一定要防止坠床。
饮食护理：叮嘱病人绝对禁食禁饮，详细告知禁食禁饮的必要性：一是使胃肠道休息，二是减少胰液的分泌，对疾病恢复十分重要。口渴的患者可以用适量温开水湿润口唇。明显腹胀者应进行胃肠减压，注意保持胃管通畅。只有当腹痛完全缓解、腹部压痛消失、肠鸣音恢复正常、淀粉酶下降之后，患者方可从少量低脂、低糖流质（如水、米汤、藕粉等）开始，逐渐增加浓度和容量，逐渐恢复正常饮食。
病情观察：密切观察患者疼痛的部位、持续时间、性质、程度和放射部位；注意有无恶心、呕吐、腹胀等症状；注意神志及腹部体征的变化，了解有无腹肌紧张、压痛及反跳痛，有无腹水；监测生命体征变化，体温超过39℃者，往往是重症胰腺炎的表现，提示胰腺组织仍在继续坏死；当急性胰腺炎患者出现心率≥100次／分钟，收缩压≤90mmHg，脉压≤20 mmHg时，往往提示血容量不足和休克；呼吸≥30次／分钟时，尤需警惕ARDS的发生。
药物止痛：遵医嘱给予解痉及止痛药，如654-2、阿托品，禁用吗啡。如患者使用了解痉及止痛药物，则必须注意观察有无药物不良反应；若效果不佳，必须报告医生采取措施。
心理护理：耐心向病人及家属解释引起疼痛的原因，讲解护理要点和常识，安慰患者情绪，指导并协助患者采取松弛疗法、分散注意力等非药物止痛手段，保持情绪乐观稳定，积极配合治疗护理。
6.3.3 评价 病人主诉腹痛减轻或消失，并能说出腹痛的诱因、表现及防治措施。
7 健康教育
向患者及家属介绍本病的诱发因素，指导患者合理饮食，限制饮酒、茶、咖啡，限制辛辣刺激性食物，避免暴饮暴食。有胆道疾病者，应积极采取治疗措施。剧烈疼痛发作时应立即就诊。
8小结
大量临床观察案例说明，酗酒者，暴饮暴食者，有胆道疾病、高脂血症、高钙血症、家属遗传史者，都容易发生胰腺炎。尤其是长期酗酒者，更是急性胰腺炎的高危人群。当某次大量饮酒和暴食的情况下，促进胰酶的大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶进入腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎。酒精与高蛋白高脂肪食物同时摄入，不仅胰酶分泌增加，同时又可引起高脂蛋白血症。这时胰脂肪酶分解甘油三酯释出游离脂肪酸而损害胰腺。有资料显示：急性胰腺炎的病死率约10%，几乎所有死亡病例均为首次发作。出现呼吸功能不全或低钙血症提示预后不良。重症坏死性胰腺炎的病死率达50%或更高，手术治疗可使其降至20%左右。从护理学的角度讲，预防重于治疗，因此我们诚恳建议愈后患者养成良好的生活习惯，禁止饮酒，清淡饮食，减少脂肪的摄入。
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论文作者:韩秀杰
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/30
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