湖南医药学院第一附属医院呼吸与危重症医学科 湖南怀化 418000
【摘 要】慢性阻塞性肺疾病（COPD）在我国发病率高达13.7%，对患者本人及社会带来了沉重负担。正因如此，COPD 全球倡议（GOLD）已经将肺康复作为非药物治疗的重要手段之一，本文就近年来 COPD 稳定期康复治疗措施的研究进展进行综述。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；肺康复；非药物治疗
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺），是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。据全球疾病负担研究项目估计，2020 年慢阻肺将位居全球死亡原因的第 3 位 [1]。世界银行和世界卫生组织的资料表明，至 2020 年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第 5位[2]。慢阻肺多发生于中老年人群，40 岁以上人群的慢阻肺总体患病率为 9.9% [3]。由于慢阻肺造成的社会经济负担日益加重，已成为当今社会一个重要的公共卫生问题。慢阻肺在影响患者呼吸功能的同时，也可以造成全身骨骼肌功能的减退和一系列焦虑、抑郁的发生，患者呼吸困难进行性加重、医疗费用上涨，影响其生活质量。除了长期药物治疗外，对所有慢阻肺患者应进行肺康复治疗[2]。
1 运动训练
运动训练是康复计划必不可少的组成部分。包括上肢训练和下肢训练。有氧运动是一项安全有效的措施，无论轻、中、重度COPD患者，定期进行上、下肢有氧运动训练是COPD患者最重要的康复训练方法。下面介绍几种有氧运动的方法：（1）上肢训练：可以采用卧位，向上推动哑铃或者水瓶，伸展手臂，重复6～10次，做3个循环；拉伸起坐：患者双手拉住床边，利用上肢力量将腰部抬起，先维持5秒，再平躺，然后再次重复，每组15～20个，2～3组/天。（2）下肢运动：包括功率脚踏车、床上脚踏车、步行、慢跑等多种形式，患者出现轻度气急和心率增快为限，休息 10min后可恢复，15～30分/次，4～5次/天。助行器的使用，主要适用于行走不稳、下肢缩短、一侧下肢不能支撑或步态不平衡的病人。如瘫痪病人、下肢肌肉功能损伤和肌力偏弱的患者。（3）桥式运动：患者取仰卧位，膝关节屈曲，双足低平踏在床面上，用力使臀部开始离床面约10～15cm，每组15～20个，2～3组/天。通过规律性的有氧运动，患者能提高自我保健能力和有效的活动能力，减轻心理障碍，最终改善生活质量。
2 呼吸训练
虽然相关研究［4］指出，呼吸肌训练能改善 COPD患者的呼吸肌强度和耐力，从而减少呼吸困难的发生，但缺乏足够的样本量支持，需要大规模、多中心的随机对照研究来证实，因此 ACCP 认为“科学证据不支持常规使用呼吸肌训练作为肺康复的基本内容（推荐级别1B级）”。目前的呼吸训练包括肌力及耐力训练。（1）呼吸肌训练：属于呼吸肌力量训练，需借助特殊仪器，分为吸气肌锻炼和呼气肌锻炼。其中呼气肌训练的相关研究及临床应用较少，其有效性尚未得到证实。Geddes等［5］认为吸气肌训练能够有效改善吸气肌强度和耐力、运动容量、呼吸困难指数，从而改善患者生活质量。目前公认的吸气肌训练方法包括阈值压力负荷训练器、CO2 高通气法、阻力呼吸法。阈值压力负荷训练器研究较多，其具体方法为测得患者最大吸气压（PImax）后，先以15%的PImax予以适应性训练，2次/d，15 min/次，每周6 d；后逐渐调整至60%的 PImax，并持续训练，Beckerman 等［6］通过一年的观察发现，吸气肌训练能够增加患者的吸气肌力量，改善患者呼吸困难症状，提高 6 min 步行距离，并减少因急性加重而住院的风险；Beaumont 等［7］在一项家庭肺康复的研究中得到了同样的结果；呼吸肌训练可改善 COPD 患者活动引起的呼吸困难症状，提高其生活质量，但在肺康复国际指南中的地位仍不明确，关于何时介入呼吸训练以及最佳训练周期和频率，目前尚无定论。（2）呼吸方式：属于呼吸肌耐力训练，主要目的在于让患者在呼吸时如何放松辅助呼吸肌，减少呼吸做功。长期坚持正确的呼吸方式可增加膈肌活动度，减少呼吸肌耗氧量，减轻呼吸困难症状。呼吸方式主要包括以下几种。①缩唇呼吸，具体方法为患者取舒适姿势（立位、卧位或半卧位均可），呼气时口唇缩小呈吹口哨状，慢慢将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续 4 ～ 6 s，然后用鼻轻轻吸气。每天练习数次，5～10 min /次。呼气时应避免腹肌收缩和用力呼气。甩手运动联合缩唇呼吸能够改善患者的肺功能指标和生活质量评分［8］。②腹式呼吸，患者将左右手分别放在腹部和胸部，用鼻吸气，同时挺腹，然后用口呼气收腹，同时腹部用手加压，反复训练，2～3次/d，10～ 20 min /次。长期的腹式呼吸训练能够明显改善患者肺功能、呼吸困难评分，提高其生活质量［9］。③全身呼吸体操，包括气功呼吸体操、瑜伽呼吸体操、六字诀呼吸操、经络锻炼呼吸操等，具体可参见中医传统运动康复。此类呼吸操更符合中国老年人养生理念，易于推广，长期坚持锻炼能够预防呼吸肌疲劳，调节情志，提高体力和运动耐力。张玮等［10］发现，通过 3 个月的全身呼吸操训练，COPD 患者的 6 min 步行距离、肺功能及呼吸困难评分均得到有效改善。④吹气球，深吸一口气至不能呼吸，稍屏气后对着气球口慢慢吹，直到吹不动为止。每次15-20分钟，每天2-3次。长期坚持不仅有利于减少肺内残余气量，改善肺功能，而且对于患有慢阻肺的患者还能起到延缓病情进展的作用。
3体外膈肌起博器治疗
膈肌起博是通过功能性电刺激隔神经引起膈肌收缩，达到改善通气的目的。通过有效的呼吸肌锻炼可明显增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，结合其他康复治疗措施可预防呼吸肌疲劳和通气衰竭的发生。
4长期氧疗
氧疗是肺康复治疗中的重要项目，在 COPD 的发病过程中，长期缺氧是引起呼吸道及肺泡上皮细胞损伤、肺动脉高压以及肺性脑病的主要原因。长期氧疗可纠正缺氧综合症，增加动脉血氧饱和度，降低肺动脉压，缓解呼吸困难，亦有助于改善呼吸肌疲劳［11］，特别对于伴发低氧血症或 CO2 潴留的患者，长期氧疗可明显提高其生活质量。Gulbas 等［12］进行了一项关于 COPD 患者长期家庭氧疗生存率的随访研究，结果显示在随访的前 2 年，有氧疗者生存率高于无氧疗者。长期氧疗也是目前公认的唯一有效地降低肺动脉压力的治疗方法，有研究［13］结果显示，每日持续吸氧 15 ～ 17 h，数周后能明显降低肺动脉压力，但不能逆转已经受损的肺血管结构。同时作为肺康复的一部分，长期氧疗能明显改善患者焦虑或抑郁状态，从而减轻心理障碍和情感失衡［14］。因此家庭氧疗被誉为 COPD 缓解期治疗的一场革命。一般氧疗的氧源为家庭制氧机、氧气包或压缩氧气钢瓶，采用双侧鼻导管吸氧，氧流量为 0．5 ～ 2．5 L /min，每天吸氧累计时间≥12 h。而氧疗的疗效与每日吸氧的时间成正相关，由 于 种 种 因 素，很多患者依从性差，很 难 达 到12 h，效果欠佳。因此，加强健康宣教，让患者充分了解氧疗的重要性，甚至加强监督、定期回访也是康复医师工作之一［15］。
5 无创正压通气
严重的慢性呼吸疾病患者和对运动反应不理想的患者，可考虑将无创正压通气（non-invasive positivepressure ventilation，NPPV）作为辅助治疗，通过减轻呼吸肌负荷，改善患者通气功能，加强气体交换。长期应用可延缓肺功能的下降，持续改善呼吸困难和运动耐力，从而提高患者生活质量。运用于肺康复的NPPV 模式有持续呼吸道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）、压力支持通气（pressuresupport ventilation，PSV）、比例辅助通气（proportionalassist ventilation，PAV）、双水平正压通气（bi-levelpositive airway pressure，BiPAP）等，其中 BiPAP 是目前临床常用的通气模式。患者可以通过日间运动训练、夜间无创通气的方式，改善呼吸功能，提高患者的依从性［16－17］。
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6 居家管理
提供慢病“医院到家”的全方位关护解决方案作为重要发展目标。通过无线数据传输的方式，建立数字化患者病程日志，实现专业医护团队和患者之间远程的高效沟通，完善健康管理全程。
患者端（手机端）、医疗设备、数据传输 —— 云端、健康管理服务、服务团队（后台端），医疗设备包括（无创呼吸机，心电血压计，血氧仪，建议肺功能仪）。
7营养疗法
COPD 患者的营养状况堪忧，有研究［18］ 指出，20%～60%的COPD患者存在营养不良，可能原因与能量消耗增多、炎症因子释放、糖皮质激素过度使用等因素有关。具体表现为进行性体质量下降、免疫功能低下、呼吸肌逐渐萎缩，导致患者肺功能显著下降甚至呼吸衰竭，因此在 COPD 患者的肺康复过程中，合理的营养支持十分重要。营养支持可增强免疫力，提高患者抗病能力，延缓肺功能下降，减少急性发作次数，提高患者的生活质量［19］。临床营养学推荐合理膳食搭配、少食多餐、多食新鲜果蔬及优质蛋白，根据患者每天的活动及病情变化及时调整能量需求，可适当给予高脂肪、低糖类及蛋白质饮食，通常脂肪供给占总能量的 50%～55%，糖类供给占 30%～35%，蛋白质供给占 15% ～ 20%，对于重度营养不良患者则需肠外营养支持［20］。
8 健康宣教与心理干预
由于COPD病程迁延，疾病反复发作往往给患者造成极大的经济及心理负担，当前健康教育及心理支持在肺康复过程中也越来越受到重视。落实健康宣教可为肺康复打下坚实的基础，具体包括让患者积极参与肺康复过程，了解 COPD 的基本知识及药物的选择；严格戒烟，保证合理膳食，正确使用氧疗、呼吸肌训练器及辅助通气设备等，可以采用分发健教宣传单，开设小讲座、有奖知识问答，电 话回访，建COPD俱乐部等方式。在肺康复治疗中，心理问题也不容忽视。COPD 患者伴有明显的焦虑和抑郁，影响患者参与治疗和康复的积极性。对于轻度患者需要加强心理疏导，可集中进行康复运动，增加病友之间的交流机会，树立战胜疾病的信心，尽早回归社会。对严重心理障碍患者，则需要及时进行专业的心理治疗［21］。综上所述，COPD 肺康复的研究已经被证实远期疗效显著，但还未被推广，重要原因是国内大多数呼吸内科医师只重视临床症状的控制，忽视患者生活质量，康复观念不强；此外，大部分患者的依从性不强，有人督促时能坚持正规肺康复训练，一旦自身状况好转后就放松或放弃锻炼，最终使康复训练效果不佳。目前国内肺康复大多沿用国外研究结果，没有本土大规模、足样本、多中心随机对照研究，临床推广证据不足，并且肺康复方案、监测指标、评价指标等尚无统一标准。因此，如何制定 COPD 肺康复个体化方案，规范训练，提高患者依从性及评定方法将是今后的研究重点。
参考文献：
[1]GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis，Management and Prevention of COPD[EB/OL].[2017-12-03].http：//goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management- prevention-copd/.
[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[ J]. 中华结核和呼吸杂志，2014，6（2）：67-80.
[3] 林晓斐《中国居民营养与慢性病状况报告 .（2015年）》发布[ J].中医药管理杂志，2015，23（13）：89.
［4］林文基，吴莉梅，周南南，等． 呼吸康复训练在慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗中的应用［J］． 山西医药杂志，2015，44（9）：1008－1010．
［5］Geddes EL，O＇Brien K，Ｒeid WD，et al． Inspiratory muscle trainingin adults with obstructive pulmonary disease：An update of a systematic review［J］． Ｒespir Med，2008，102（12）：1715－1729．
［6］Beckerman M，Magadle Ｒ，Weiner M，et al． The effects of 1 year ofspecific inspiratory muscle training in patients with COPD［J］．
［7］Beaumont M，Mialon P，Le Ber-Moy C，et al． Inspiratory muscletraining during pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease：A randomized trial［J］． Chron Ｒespir Dis，2015，12（4）：305－312．
［8］梁云萍，青壹莲，张 婷，等． 运用甩手运动配合缩唇呼吸对社区COPD 稳定期患者康复护理的应用［J］． 中国实用医学杂志，2017，12（22）：193－195．
［9］李瑞峰，王永恒，宋艳文． 腹式呼吸训练对 COPD 患者肺功能康复效果研究［J］． 河北医药，2015，24（37）：3754－3756．
［10］张 玮，雷艳丽，霍晓丽，等． 全身呼吸操对 COPD 稳定期患者的康复护理效果［J］． 中国初级卫生保健，2014，7（28）：141－142．
［11］刘晓丽，蒋延文，张 捷，等． 长期家庭氧疗联合肺康复训练对慢阻肺合并呼吸衰竭患者的疗效观察［J］． 临床肺科杂志，2016，21（5）：850－853．
［12］Gulbas G，Gunen H，In E，et al． Long－term follow-up of chronic obstructive pulmonary disease patients on long-term oxygen treatment［J］．Int J Clin Pract，2012，66（2）：152－157．
［13］Lee JH，Oh YM，Seo JB，et al． Pulmonary artery pressure in chronicobstructive pulmonary disease without resting hypoxaemia［J］． Int JTuberc Lung Dis，2011，15（6）：830－837．
［14］陈 洁，靳开宇，范贤明． 慢性阻塞性肺疾病合并焦虑与抑郁的研究进展［J］广东医学，2016，37（19）：2975－2977．
［15］蔡淑慧，周英雯． 电话随访对 COPD 患者稳定期家庭氧疗遵医行为的影响［J］.中国实用医药，2016，11（29）：251－252．
［16］K hnlein T，Schnheit-kenn U，Winterkamp S，etal． Noninvasiveventilation in pulmonary rehabilitation of COPD patients［J］．ＲespirMed，2009，103（9）：1329－1336．
［17］姜芬，蔡珊．无创通气在慢性阻塞性肺疾病患者肺康复中的应用［J］． 中华结核与呼吸杂志，2018，41（1）：60－62．
［18］李冬梅，李水霞，张 毅，等． COPD 患者营养不良的相关研究进展［J］． 临床肺科杂志，2011，16（12）：1933－1934．
［19］杨涛，周超，沈美珠，等.营养干预对 COPD 稳定期肺功能和生活质量的影响［J］．临床肺科杂志，2009，14（10）：134－136．
［20］Vestbo J，Hurd SS，Agusti AG，et al． Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonarydisease：GOLD executive summary［J］．Am J Ｒespir Crit Care Med，2013，187（4）：347－365．
［21］王丽君，曾圣新，栾秀丽，等.慢性阻塞性肺疾病患者心理健康状况及其影响因素的分析研究［J］．中国现代医学杂志，2014，24（29）：62－66
论文作者:周牡丹, 杨义
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年2期
论文发表时间:2019/4/23
标签：患者论文; 呼吸论文; 功能论文; 疾病论文; 生活质量论文; 困难论文; 耐力论文; 《中国结合医学杂志》2019年2期论文;