（黑龙江省佳木斯市中心医院 黑龙江 佳木斯 154002）
【摘 要】目的：探讨外科术后肺栓塞的早期诊断与溶栓治疗疗效及相关并发症；方法：回顾分析我院26例外科术后肺栓塞的临床特征、诊断与溶栓治疗经过；结果：26例病人，3例抢救无效死亡，其余经溶栓或抗凝治疗痊愈或好转出院。结论：对外科术后病人出现血流动力不稳及右心功能不全的高危病人，应尽早给予溶栓治疗，可获得良好的治疗效果。
【关键词】术后；肺栓塞；探讨
【中图分类号】R563.5 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0341-02
肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞 ( pulmonary thrombosis embolism，PTE) 、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等，其中90% 是肺血栓栓塞。肺栓塞无特异性临床表现，误诊率、漏诊率和病死率均较高，有文献报道误诊率高达70%，未治疗病人的总病死率在30% 左右[1]。因此，肺栓塞一直为临床医师所高度关注。现总结分析我院肺栓塞的诊断和治疗与同仁共同学习并请指教：
1 临床资料
1.1一般资料 2009年1月至2014年6月，我院外科手术后发生肺栓塞26例，女15例，男11例；年龄31-85（平均年龄59.3)岁。其中骨科手术后8例(30.8%)，普通外科手术后6例(23. 1%)，妇产科手术后4例(15.4%)，胸外科手术后5例(19.2%)，泌尿外科手术后2例(7.7%)，神经外科手术后1例(3.8%) 。肺栓塞发生时间:术后3h-28d，平均时间7.0 d。
1.2临床表现 26例肺栓塞患者中突发意识障碍，呼吸、心跳停止5例；呼吸困难、胸痛、咯血5例；发热7例；晕厥、低血压4例； 咳嗽、喘憋10例；心悸3例；咳嗽、咯血5例；无任何临床症状5例(6.38%)。
1.3实验室检查 心电图显示:正常心电图3例；窦性心动过速5例；胸前导联T波倒置17例；高尖P波3例；电轴右偏5例；完全右束支传导阻滞4例。D-二聚体＞500ug/L 24例；23例患者行肺断层扫描，其中2例患者肺CT正常，肺部局部浸润影18例，其余有不同程度胸腔积液、肺不张、楔形阴影。血气分析低氧血症25例；12例患者行肺动脉造影检查，提示肺动脉充盈缺损10例。
1.4治疗及结果 患者病情重、术后时间超过7天的行尿激酶100万U溶栓和速碧林0.4mL皮下注射2次/日。病情较轻、术后时间短的予速碧林0.4mL皮下注射2次/日，口服波立维抗凝。5例心跳呼吸骤停病人3例抢救无效，23例患者经过积极溶栓、抗凝并机械通气等抢救成功，症状好转，治愈或好转出院。22例伴有出血并发症；其中2例为脑出血，经治疗后好转；出院随访时间为6月-36月不等，病人多坚持服用波立维，3例病人出院2个月后猝死，一例病人症状据症状描述可能为再发肺栓塞，其余未再发急性肺栓塞。
2 讨论
2.1危险因素
手术造成组织损伤、创伤的修复需要较强的凝血功能，但过度的抗凝可增加血栓形成的风险。手术时间短，方式简单，发生肺栓塞的风险就相对较小。有研究表明，只有 0.04% 的腹股沟疝修补术病人会发生静脉血栓[2]。术后卧床时间长尤其骨科需要肢体制动的病人，血栓形成的风险增加。病人自身因素：高龄、肥胖、静脉曲张、静脉血栓栓塞病史、吸烟、长期激素替代治疗和种族因素等。相同的手术，并发肿瘤病人肺栓塞的风险增加3倍[3]。
2.2症状
肺栓塞的临床症状无特异性，其主要症状是突然出现的呼吸困难，胸痛、胸闷、咳嗽、血痰、发热、大汗等也较常见，这些症状与冠心病、心绞痛、支气管肺炎、出血热和胸膜炎等疾病的临床表现相似，因此 作出正确的诊断较困难。
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2.3辅助检查
心电图、X线胸片检查方便、廉价，但敏感性及特异性均较低，仅凭X线胸片、心电图不能确诊或排除肺栓塞，但在排除其他胸部疾病方面有作用。大多数急性肺栓塞的病人动脉血氧分压＜80mmHg，伴有低碳酸血症和动脉血二氧化碳分压下降。D-二聚体诊断灵敏度在90% 以上，而特异度较低[4]，故主要用作排除诊断的指标。超声心动图能提示肺栓塞的存在，具有一定价值，且无创、廉价、可重复利用。经食管超声诊断率可高达 80%～90%，但不适于重症病人。肺动脉造影被作为诊断肺栓塞的“金标准”，其灵敏度及特异度达95%以上，可以确定肺栓塞的部位及范围，但作为有创检查，具有一定危险。目前的64排螺旋CT已取代肺动脉造影成为诊断肺栓塞的“金标准” [5]。
2.4治疗
2.4.1溶栓治疗 常用的溶栓药物仍然是尿激酶、链激酶及重组组织型纤溶酶原激活物，但应严密监测凝血功能。
2.4.2抗凝治疗 抗凝是急性肺栓塞治疗中的另一个重要方面。目前常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法令和波立维。有研究显示，对于接受腹部手术的肿瘤病人，分别应用肝素抗凝1 周与4 周，两者静脉血栓的发生率分别为 12.0%和4.8%。美国胸内科医师学会指南建议，对普外科大手术的病人，预防措施延续到出院，对于择期高风险的普外科手术，建议继续使用低分子肝素预防直到出院后第28天[6]。
2.4.3介入治疗 随着科学技术的发展，介入技术逐渐成熟，介入治疗操作相对简便、创伤小，局部取栓及溶栓安全有效，相对全身静脉溶栓用药剂量少且精确。
2.4.4超声辅助经导管直接溶栓术 超声可以碎栓，或者在低强度时仅分裂纤维蛋白链。低强度超声联合使用局部溶栓药物，既能减少能溶栓药物剂量又能增强溶栓效果。
2.5预 防
预防肺栓塞的发生较急诊抢救的意义更大。由于栓子大多来源于下肢深静脉，预防的重点在于防止下肢深静脉血栓形成。有学者证实，术前进行肺栓塞风险评估并及时干预十分必要，可减少甚至避免肺栓塞的发生。弹力袜、下肢静脉压力泵在预防血栓方面有一定功效，与其他抗凝措施联合应用，能明显降低下肢深静脉血栓的发生率[7] 。早期活动、加强肢体锻炼、变换体位、肢体抬高及手术前后预防性抗凝均为有效预防手段。
3 结论
肺栓塞是外科术后重要的并发症之一，通过早期诊断和及时治疗一般能挽回生命，但由于其病死率高，仍需临床医师高度重视。药物、手术或介入治疗固然有较好的效果，但加强防范在围术期，则可最大限度地减少病死率和医疗资源消耗。
参考文献：
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[7]杨韧，王强，冯勇． 外科手术后肺栓塞 l3 例诊治分析[J ].中国实用外科杂志，2011，31( 2) : 144-146．
论文作者:潘鑫福,栾卫红
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：肺栓塞论文; 术后论文; 病人论文; 肺动脉论文; 溶栓论文; 栓塞论文; 外科论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;