周政 北京市顺义区医院急诊外科 北京 １０１３００
【摘要】 目的 研究探讨腹腔镜诊治腹部开放性刀刺伤的效果.方法 选取我院２０１３年９月到２０１４年９月间收治的开放性刀刺伤患者５０作为研究对象,所有患者均在腹腔镜下实施腹腔探查,并实施对应的腹腔手术治疗.回顾性分析患者的临床基本资料、诊断结果,并观察其手术治疗效果.结果 ５０例患者中,４６例可以在腹腔镜下有效探查,且探查准确率为９２．０％.其中腹腔探查阳性和阴性的患者分别有３８例和１２例.３８例探查阳性的患者２４例在腹腔镜下成功治疗,其余１４例患者在明确诊断之后中转开腹治疗.结论 对腹部开放性刀刺伤的患者实施腹腔镜下探查和手术治疗,不仅具有创伤小、诊断有效率高、漏诊率低的特点,而且在腹腔镜辅助下的开腹手术治疗,术后愈合快,并发症发生率低,值得临床推广应用. 【关键词】 腹腔镜诊治; 腹部开放性刀刺伤; 临床体会【中图分类号】R６５６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２１３－０２
腹部开放性刀伤是临床上比较常见的一类严重创伤,由于患者发生损伤后多合并腹腔脏器损伤,一方面,可能因患者的腹痛症状较轻,局限性较大,出现漏诊致腹部探查阴性的情况,另一方面,也可能因开腹探查时选择的探查切口与实际损伤位置之间的距离过远而导致切口延长,患者的创伤更大的情况[１];加上脏器损伤的患者,通常病情比较严重,可能危及生命安全,因而,对患者实施及时有效的诊断、治疗意义重大.如何在诊断中尽量避免不必要的创伤,降低术后并发症几率,提高手术的精准度,是研究的重点[２].随着腹腔镜技术的不断发展,其在急腹症的诊断治疗中也体现出明显的优势.本文就我院收治的腹部开放性刀刺伤患者作为研究对象,探讨经腹腔镜诊治的效果及临床应用价值.具体报告如下.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 选取我院２０１３年９月到２０１４年９月间收治的开放性刀刺伤患者５０作为研究对象,所有患者均在腹腔镜下实施腹腔探查.５０例患者中,男性患者和女性患者分别有３１例和１９例,患者的年龄在１７ 岁到６１岁之间,平均年龄为(２７．３±３．５)岁.刀刺伤的伤口长度在８cm 到４２cm 之间,平均(２１．９±１．６)cm.其中,发生肝破裂、脾破裂、胃破裂、小肠破裂、结肠破裂、胃贯通伤伴胰腺损伤、大网膜及肠系膜损伤的患者分别有１０例,６例,４例,５例,４例,１例,８例.患者从受伤到入院就诊的时间在０．５h到２４h 之间,平均(１０．２±２．３)h.入院时,经临床症状和体征观察、超声和CT诊断等, 可见,１２例患者合并有大网膜外露的情况,４例患者合并有不同程度的腹膜刺激征,２１例患者合并腹腔积液,６例患者伴明显腹腔内出血,５例患者有疑似肠管损伤的情况,患者均经常规经抗休克治疗后,各项生命体征快速稳定.
１．２ 方法 患者入院后,要求立即对其生命体征进行监测,同时对其既往病史进行详细询问,实施全面体格检查,观察其主要临床症状和体征,给予必要的实验室生化检查及血常规检查,腹部超声检查、胸腹部X线摄片、心电图等,必要情况下,还可以给予多层螺旋CT全腹部探查. 对患者实施检查的同时,迅速开展抢救工作,开放静脉通道,并对患者的病情变化进行严格观察.需要注意的是,对合并休克症状的患者,并不建议立即实施腹腔镜下探查,必须在经休克纠正处理,生命体征稳定后再行诊治. 手术过程中,要求对患者实施全身麻醉,经常规消毒、刀伤伤口缝合之后, 建立人工气腹(要求人工气腹的气压不超过１３mmHg[３]).选择在患者的脐部开一观察,而操作孔的位置与数量则需根据不同患者的患病程度、患病位置等确定.将 患者的腹部积血、积液完全吸净,并将其手术位置充分暴露后,先对合并活动性出血点的患者给予止血处理,３mm 及以下的血管可给予超声刀凝闭,３mm 以上的血管则需采用可吸收夹夹闭[４].按照剖腹探查顺序,依次对患者的实质脏器、空腔脏器等进行探查.对合并肝脾损伤的患者,可根据病情严重程度、损伤位置与范围等情况,给予相应的缝合、电凝、结扎处理;对合并胃肠道裂伤或者小穿孔的患者可以给予缝合修补处理,对合并结肠破裂的患者则需要参照破口大小、破口的污染程度等判断是否可以实施I期缝合,上述处理方式主要针对右半结肠破裂的患者,左半结肠破裂患者则需实施结肠造瘘术. 对无法实施腹腔镜处理或者实施腹腔镜下处理无效的患者可以及时中转开腹手术治疗. １．３ 统计学方法 本次实验数据采用SPSS１２．０软件进行统计学分析,计数资料以“n,％”表示. ２ 结果５０例患者中,４６例可以在腹腔镜下有效探查,且探查准确率为９２．０％. 其中腹腔探查阳性和阴性的患者分别有３８例和１２例.３８例探查阳性的患者２４例在腹腔镜下成功治疗,其余１４例患者在明确诊断之后中转开腹治疗.具体统计结果如表１.
３ 讨论临床实践研究证实,腹部开放性刀刺伤患者抢救的关键在于及时准确的诊断与治疗[５].传统的诊断过程中常用的剖腹探查方式不仅可能使阴性探查率增加,还可能造成并发症发生率和死亡率的增加.这与剖腹探查术的局限性有关,一方面,腹部开放性刀刺伤的患者具有病程短,诊断困难的特点,特别是对小的实质性脏与空腔脏器损伤的患者,诊断特别困难,另一方面,外科医生在临床医疗实践的过程中可能会为了降低阴性剖腹探查率(一般剖腹探查阴性率在２０％－３０％之间[６])而采用非手术方式治疗,保守方法不仅在症状观察、体征检查时有一定的局限性与盲目性,还会造成手术时机的延误,可能出现腹腔内活动性出血致大量失血的情况;同时,在实施立位腹部平片检查的过程中,也会因初始空腔脏器损伤程度较轻,而导致腹腔诊断受干扰的情况,及时是腹部超声或者多层螺旋CT诊断,在实践中也存在定位困难的情况,可能无法对病情的严重程度做出明确的评价,这就需要结合手术探查来实现病情的有效诊断. 本文所有患者均采用了腹腔镜下探查与治疗的方法,相对于开腹手术,腹腔镜手术的应用对患者的创伤小,探查过程中对腹腔脏器的干扰小,患者的痛苦程度也相对较轻,通过广角度腔镜对腹腔内脏器探查时,探查范围广,灵活性强,能直接清晰地观察到损伤脏器的准确位置,判断脏器的损伤程度;经治疗后,患者的并发症发生率低,恢复快,住院时间比较短,是比较理想的诊治方式.但需注意的是,腹腔镜技术的应用,只能对脏器表面情况进行观察,在实施二次手术治疗时,也会有在解剖困难,操作完成难度高的缺陷. 一般情况下,腹部开放性刀刺伤,疑似出现实质性脏器或空腔脏器损伤的患者;合并其他多发性损伤患者;经常规抗休克治疗,血液循环趋于稳定的患者;胸部、头部等同时受伤,可能对腹腔内出血、肠管穿孔状等的检查造成影响,无法通过实验室检查明确诊断的患者被认为是腹腔镜诊治的适应证,本文中转开腹治疗的患者１４例,经腹腔镜治疗的患者总体上有较高的成功率,效果显著,值得临床推广应用. 参考文献[１] 阮本元．腹腔镜诊治开放性腹部刀伤病例报告与分析[J]．浙江创伤外科,[ ２０１４,１９(１):７２－７４． ２] (史志涛,杨东鹰．腹腔镜用于腹部刀伤的体会[J]．创伤外科杂志,２０１４,１６ [ ４):３６８－３６９． ３] 任鹏,石海洲,丁文贤．腹腔镜探查术诊治腹部损伤５６例[J]．山东医药,[ ２０１２,５２(４):１００—１０l． ４] 王勇,洪晓明,倪开元,等．腹腔镜技术在腹部刀刺伤诊治中的应用[J]．中华临床医师杂志(电子版),２０１２,２４(７):７９２－７９３． [５] 陈文明,梁廷波．腹腔镜诊断性腹腔灌洗对腹部刀刺伤的临床诊断[J]．中华创伤杂志,２０１２,２８(１):４９－５１． [６] 张伟耀．腹腔镜探查与治疗在腹部损伤中的应用要点分析[J]．中国全科医学,２０１４,１７(２３):２７４１－２７４３．
论文作者:周政
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/7
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