（广西壮族自治区岑溪市中医医院妇产科 广西 梧州 543200）
【摘要】目的：探讨腹腔镜辅助的阴式全子宫切除与阴式全子宫切除的疗效的对比。方法：2013年01月—2015年01月我院对非脱垂子宫行LAVH和TVH2种术式进行对比分析。结果：LAVH患者手术所需要的时间、住院费用均明显高于传统阴式子宫切除治疗组，而LAVH患者术中出血量明显少于TVH。其中盆腔无粘连的单纯子宫增大如孕13周以下的LAVH与TVH中，无明显手术并发症，无阴道残端愈合不良等；但在其它病例中，LAVH组术后并发症为4%。阴式组术后并发症为14%;随访其中在单纯子宫增大如孕13周以下的TVH与LAVH无明显手术远期并发症，但其他的病种中阴式组出现肠梗阻2例，其中1例需手术治疗，阴道残端愈合不良1例；LAVH无出现肠梗阻，无阴道残端愈合不良。结论：TVH和LAVH各有其优势，要根据患者的意愿、盆腔情况、经济情况和术者的手术经验综合考虑。鉴于LAVH视野清晰，对非脱垂子宫<13孕周合并盆腔粘连、附件包块、有手术史及子宫腺肌瘤的病人，LAVH为一种更安全、更容易掌握的手术方式。
【关键词】腹腔镜手术；全子宫切除；阴式全子宫切除
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）01-0196-02
微创外科是现代临床医学发展的趋势，是传统外科的一场深刻的技术革命。目前，国内外关于子宫良性病变子宫全切术式的选择治疗方法很多，每种手术方法均有其适应证和优缺点，但是已逐步向微创手术方向发展[1-3]。在我国微创手术有腹腔镜辅助的阴式全子宫切除、阴式全子宫切除、腹腔镜下全子宫切除等几种微创手术方式，对于几种手术方式很多妇产科医师有不同的观点，我院就腹腔镜辅助的阴式全子宫切除40例与阴式全子宫切除80例两种术式进行对比，对比两种手术方式的临床效果。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月—2015年1月我院对非脱垂子宫行LAVH和 TVH 2种术式共120例，资料完整100例。LAVH(腹腔镜组)50例，年龄39～65岁，平均47.9岁。TVH(阴式组)50例，年龄37～60岁，平均48.5岁。其中LAVH组合并附件囊肿10例，盆腔粘连12例，手术史8例，子宫腺肌瘤及子宫内膜异位症10例，无合并的单纯子宫增大如孕13周以下10例；TVH 合并附件囊肿5例，盆腔粘连8例，手术史5例，单纯子宫增大如孕13周以下28例，增大如孕13周以上20周以下4例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术指征：（1）遵循患者知情原则；（2）子宫大小不超过20孕周，有阴道分娩史；（3）双合诊子宫有一定活动度；（4）附件良性肿瘤直径＜8cm；（5）宫颈液基细胞检查及分段诊刮术排除恶性病变。
1.2 方法
两种手术式均须术前常规灌肠、禁食等，取膀胱结石位。LAVH:气管插管全身麻醉。于脐孔正中纵行切开皮肤筋膜，直视下10mm trocar置入腹腔，置入腹腔镜，注入CO2，形成CO2气腹，气腹压力12mm Hg。于下腹两侧各做一5mm 切口，阴道放置举宫器。探查盆、腹腔，松解粘连，有附件囊肿的先行囊肿剥除术或附件切除。双极或PK刀电凝离断双侧圆韧带、双侧输卵管峡部及卵巢固有韧带，打开子宫膀胱反折，转为阴式手术，或处理粘连及附件后即可转阴式手术，切开宫颈部阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙，与盆腔相通，紧贴子宫，切断缝扎主、骶韧带及子宫动、静脉，取出子宫。对于较大的子宫，将子宫从中间切开或剥除肌瘤，缩小体积后取出，经阴道缝合阴道黏膜及反折腹膜。腹腔充气，再次探查盆腔，清洗止血，术毕，术后常规抗感染。TVH:腰麻联合硬膜外麻醉。在宫颈阴道部予生理盐水打水垫后环切宫颈部阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙达子宫膀胱腹膜返折和直肠子宫腹膜返折。紧贴子宫，血管钳钳夹，切断双侧骶、主韧带和子宫血管，断端双重缝扎。打开子宫前后腹膜。卵巢固有韧带钩形钳将卵巢固有韧带、圆韧带、输卵管一并钩住向下牵拉，钳夹切断，双重结扎。<10孕周子宫，将子宫分块取出；>10孕周直接取出。合并肌瘤取出困难者，将瘤体剔除，子宫体积缩小后取出。合并附件良性肿瘤者，同时行附件切除或囊肿剔除。将盆腔前后腹膜和阴道前后壁四层从两侧角开始向中间连续缝合，放置引流管，于中间打结，减少死腔，利于止血、引流。术后常规抗感染、引流，引流管放置24小时后拔出。
2.结果
LAVH患者手术所需要的时间约60～90mim，住院费用约8000～9000元，TVH切除需时间约40～60min，费用约6500元，均明显高于TVH，但孕13周以上20周以下60～90min，而LAVH患者术中出血量约20～50ml，TVH出血约50～80ml，LAVH组明显少于TVH。其中盆腔无粘连的单纯子宫增大如孕13周以下的LAVH与TVH中，无明显手术并发症，无阴道残端愈合不良等；但在其它病例中，LAVH组术后阴道残端感染1例，阴道残端出血1例，经对症治疗痊愈，术后并发症为4%。阴式组发生术中1例出血约500ml（孕20周大小），1例出血约200ml（孕16周大小）；术中一例因剖宫产术后出现膀胱损伤，术中及时行膀胱修补术，一例因剖宫产粘连严重中转开腹，阴道残端感染3例，术后阴道残端出血2例，经对症治疗痊愈，其中两例孕16周以上大小行阴式全子宫切除出血多无可比性，术后并发症为14%。
3.随访
随访6～12个月，平均8个月，其中在单纯子宫增大如孕13周以下的TVH与LAVH无明显手术远期并发症，但其他的病种中阴式组出现肠梗阻2例，其中1例需手术治疗，阴道残端愈合不良1例；LAVH无出现肠梗阻，无阴道残端愈合不良。两组均未见阴道残端漏，患者无大小便困难或不适。
4.讨论
综上可看出在子宫增大如孕13周以下及无明显粘连、附件囊肿等患者，LAVH与TVH在术中出血、手术时间、远期并发症等方面无明显优势，但在手术费用较TVH高，故在子宫增大如孕13周以下无明显盆腔粘连等方面问题传统的TVH对于基层及经济不宽裕的地方存在较大的优势；对于子宫增大如孕13周以上20周以下患者，LAVH因手术空间有限，不适宜，但TVH，若术者对阴式手术比较熟悉，也可行阴式切除；但对于盆腔粘连、附件包块、有手术史及子宫腺肌瘤的病人，因有着腹腔镜的优势，其视野较宽，可观察到盆腔情况，使子宫良性病变患者术野清晰，能分离盆腔粘连，附件囊肿等，有效的识别患者输尿管，充分利用了腹腔镜微创手术操作去除了障碍，也能彻底止血和消除血块，减少吸收热及术后粘连，有利于患者的康复，使本来经阴道手术困难的患者经腹腔镜处理后更容易或者使可以选择经阴道手术。
总之，TVH和LAVH各有其优势，为保证手术安全，减少并发症的发生，在选择手术方式时，要根据患者的意愿、盆腔情况、经济情况和术者的手术经验综合考虑。鉴于LAVH 视野清晰，可以同时发现和处理盆腔内其他病变，对非脱垂子宫<13孕周合并盆腔粘连、附件包块、有手术史及子宫腺肌瘤的病人，LAVH 为一种更安全、更容易掌握的手术方式。
【参考文献】
[1]朱逊，冷金花，郎景和.腹腔镜在盆腔重建手术中的应用进展[J].现代妇产科进展，2011，2(2):129.
[2]单丽芳，范作升.阴式与经腹子宫切除术的临床比较[J].中国微创外科杂志，2010，4(2):108.
[3]华凯，周春华.常用全子宫切除术的术式及其选择[J].国外医学?妇产科学分册，2009，29(3):169.
[4]胡莉琴，李梅，杨晶珍.腹腔镜辅助下阴式子宫切除与阴式子宫切除在非脱垂子宫切除中的应用价值[J].中国微创外科杂志，2011，11（4）：342-346.
论文作者:黄仕美,徐冬梅,马羚,李清菊,李毅
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/2/7
标签：子宫论文; 手术论文; 阴道论文; 盆腔论文; 并发症论文; 患者论文; 术后论文; 《医药前沿》2017年1月第1期论文;