（贵州省人民医院急诊外科；贵州贵阳550002）
【摘要】 目的 探讨如何减少护理文书中体温单的缺陷、提高护理文书的整体质量。 方法 针对2018年9-12月急诊外科护理表格中的体温单存在问题进行原因分析，找出突出存在的问题，采取整改措施。 结果 通过建立护理文书质控小组每周对护理文书中体温单的考核，针对问题及原因，提出改进措施，经过整改及认真仔细进行护理文书中体温单的质控及周质量考核 整改后体温单存在问题与前3月相比问题明显减少，体温单质量明显提升。 结论 提高科室护理文书质量，需要加强对科室护理文书的各项进行质控与管理，对护理文书中体温单的考核可以减少护理文书的缺陷，提高整体护理文书质量。
护理文件是住院患者医疗文件的重要组成部分，记录患者住院期间接受治疗、护理的全过程，并在医疗事故与纠纷处理中有重要法律意义[1]，护理文书是病案资料中重要组成部分，而体温单是护理文书不可或缺的一项组成部分，是护士执行医嘱和对患者生命体征客观评估记录，护理文书中的体温单不仅作为护士对患者生命体征等观察的证据，同时作为护理质量的评价内容。 因此规范护理文书中的体温单能够准确反映患者的治疗护理病情，保护护理人员的合法权益，对把好护理文书质量关非常重要。 为了进一步提高护理文书质量，科室成立护理文书质控组，科室成员人人参与，护士长每周随机检查，质控组每周对科室病历护理文书考核，对存在问题进行原因分析，针对问题采取相应的整改措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 急诊外科护士30名，年龄26～57岁，其中副主任护师2名，主管护师1名，护师5名，护士22名。
1.2 方法 随机抽取2018年9月-12月护理站系统抽取电子体温单50 份，与建立护理文书质控小组前后电子体温单录入错误进行分析比较，分析体温单中出现的问题，根据问题制定出2019年护理文书质量持续改进措施，通过建立护理文书质控小组人人参与模式对其进行干预，实施后随机抽取2019年 1月～3月在架病历护理文书50份进行评价。
2 原因分析
2.1 急诊外科护理人员数量不足、工作超负荷，导致护理人员对护理文书应付的现象，收集资料不全面，病情观察不到位，对护理记录的规范要求未能掌握。
2.2 工作责任心不强 绘制体温单粗心大意。在患者进行治疗、护理过程中，观察病情不仔细，在临床护理工作中，对患者评估不完整，如新入院、手术、危重患者未按要求进行记录，对存在护理问题措施落实后未记录。 出现错记、漏记、记录不全、记录不认真。
2.3对体温单录入知识掌握不全，出现重复或漏登大便次数。
3.干预方法如下：建立强化监督机制 （1）科室设立文书质控小组，组长由护士长担任,护理人员人人参与，每周实时监控。（2）设置文书质控小组资料册，每周在急诊外科内对文书进行质量控制抽查，并将每周质控文书的书写问题进行汇总、上报，将查出文书问题的护士通过建立微信群告知其问题所在，加以修改，避免此类问题再次出现。（3）每周护士长对护理文书书写中存在的问题在晨会对全科护士进行分析解答。 （4）护士长不定期对科室护理文书进行抽查和评价，并纳入质控考核，根据具体问题进行分析。护士长负责组织全科护理人员学习有关电子体温单绘制新知识， 包括特殊病人电子体温单绘制流程，更新知识结构；组织相关法律知识的学习，提高全体护理人员对电子体温单绘制的认识， 明确电子体温单绘制正确及发现异常及时处理的重要性，使护理行为更加严谨、规范。更新护理人员知识结构，提高护理人员认知。（5）急诊外科护士将自己工作中文书相关问题记录于册，针对不清楚的点进行及时咨询与补充。（6）教学组长将规范的护理文书制作成PPT形式发送至护士微信群，护理人员对相关内容进行主动翻阅学习，并积极与文书质控组成员进行文书问题的探讨与学习；与全科护士进行经验分享。
护士长将护理文书质控分管到人，人人有责，每周查阅并记录。护理文书质控小组的人人参与促使急诊外科护士主动地进行工作，遇到书写问题及时沟通解决，变被动为主动，做到按照急诊外科护理文书质量标准进行自查，发现问题及时通过微信群告知，互相完善漏项，保持护理文书的完整。
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讨论
3.1护理文书质控小组成立后建立了规范的管理流程，提高了电子体温单绘制的质量，加强人员培训，强化细节管理，为病人提供及时、准确、安全、有效、优质的医疗护理服务。制定了电子体温单绘制各项流程，通过培训，更新护理人员知识结构，体温单绘制各项问题明显较改进前减少。明显地提高了护理文书质量。
3.2增强了护士工作的主观能动性和管理能力，增强护理文书书写中的法律意识，客观、真实记录体温单在护理文书中，规范护理文书中的体温单能够准确反映患者的治疗护理病情，保护护理人员的合法权益，也是保证护理记录质量的关键。
3.3有效提高运行电子护理病历书写质量的环节控制；有效降低运行电子体温单书写缺陷；把护理文书书写缺陷，消灭在病历形成过程中，能及时、准确地反映患者病情变化，有利于医生及时了解患者病情，使患者享受更安全、高效地护理服务； 同时可以提升护士工作效率和品质；将护士由被动工作者转变为实施管理的主动参与者，促使护理质量呈良性发展[2]，把好护理质量关。
参考文献：
[1] 周艳红，李婷茹，史超雄，胡蓉. 持续质量改进在提高护理文件书写质量中的应用[J]．当代护士2018.3 （8）：177．
[2] 周霞，郑玉婷，杨礼菊，胡志芸，等．品管圈在降低电子体温单书写缺陷中的应用[J]．中国卫生标准管理， 2018，9 (17)：160-166．
论文作者:龙永锦 侯静
论文发表刊物:《医师在线》2019年6月11期
论文发表时间:2019/9/23
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