（江苏省镇江市江苏大学附属医院普外科 江苏 镇江 212001）
【摘要】 目的：分析腹腔镜胆囊切除术（LC）的并发症的发生原因并探讨其预防处置对策。方法：回顾性分析我科自2013年8月～2015年8月收治并行腹腔镜胆囊切除术的237例患者的临床资料。结果：共发生并发症5例（2.11%），分别为胆总管损伤1例，腹腔内出血1例，切口感染1例，皮下气肿1例，术后迷走胆管瘘1例，患者平均住院时间为（5.2±1.7）天。结论：预防并发症是做好腹腔镜胆囊切除术的关键。应严格掌握好适应证及手术时机，做好各种术前准备；熟悉胆囊血管和胆管的解剖变异，熟练掌握各项手术技巧、操作规范；必要时及时中转开腹以最大限度减少腹腔镜胆囊切除术并发症的发生。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；并发症；防治策略
【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）26-0078-02
腹腔镜胆囊切除术（Laparoseopic cholecystectomy，LC）以其创伤小，痛苦少，恢复快等优点，已逐渐成为普腹外科治疗各种胆囊疾病的常用手术方式。然而各种相应的并发症也随之增加, 据报道[1]，LC术并发症占总手术的3.79％。本文回顾了我科2013年8月至2015年8月间行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料，旨在对腹腔镜胆囊切除术的并发症进行临床分析并探讨其防治策略，现总结如下。
l.临床资料
1.1 一般资料
2013年8月～2015年8月在我科行腹腔镜胆囊切除术者共237例，其中男性66例，女性171例；年龄22～80(53.6±25.3)岁。患者病史在1星期至35年之间。其中慢性胆囊炎67例，慢性胆囊炎并结石109例、慢性胆囊炎合并胆囊息肉78例，慢性胆囊炎急性发作45例。所有患者均有胆囊切除术的手术指征，患者及家属同意施行腹腔镜手术。
1.2 手术方法
在全身麻醉(气管插管)下建立CO2气腹，调整压力在1.2～2.4kPa，采用三孔法或四孔法置入腹腔，首先探查肝脏及胆管，然后探查胆囊三角及胆囊。用超声刀游离胆囊颈及胆囊管，围绕胆囊颈部将胆囊浆膜剪开，然后沿着胆囊管的方向将覆盖胆囊管侧面的浆膜游离，再将三角区内的浆膜游离，紧靠胆囊管将胆囊管的后壁及上下壁游离，将胆囊管完全游离后再游离胆囊颈1～2cm，将钛夹放置到胆囊颈管的交接处，最后将胆囊管剪断。如果胆囊显露有困难，先将胆囊动脉分离，结扎离断，将胆囊逆行剥离。视具体情况放置腹腔引流管。手术完毕后缝合穿刺口，常规消毒并覆盖无菌敷料。常规应用抗生素3～5d。
2.结果
237例患者中共发生并发症5例（2.11%），其中2例中转开腹（0.84%）；其中一例为胆总管损伤，予以行胆管吻合加“T”管引流，2月后恢复正常；另一例为腹腔内出血。其它并发症为切口感染1例，皮下气肿1例，术后迷走胆管瘘1例，均予以保守治疗后恢复。患者平均住院时间为（5.2±1.7）天。
3.讨论
腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、住院时间短等特点，成为胆囊炎、 胆囊结石、 胆囊息肉手术治疗的“金标准”。 但由于腹腔镜手术是在视频下进行，无空间立体感，较直视下的手术操作困难，不熟练者难以做到如臂使指，不能有效、完善的操作，导致操作时间过长，造成对周围组织的损伤，因而出现并发症的机率较高。正如黄志强[2]所说，“微创外科时代的胆道外科，腹腔镜胆囊切除术并非平安无事”。所以，如果要成功的进行腹腔镜胆囊切除术，就必须重视做好对其并发症的预防与处理，以下我们将重点讨论一下各个并发症。
3.1 胆管损伤
医源性的胆管损伤是胆囊切除术中最为严重且最多见的并发症之一，胆囊腹腔镜切除手术普及以来，其发生率由开腹手术的0.1～0.2%升至0.4～0.7%，尤其是在腹腔镜手术开展的初期，其发生的部位及程度往往难以预料。其常见的原因有：①胆囊三角周围水肿，粘连致密，导致“三管一壶腹”的关系辨认不清，且由于胆囊管汇入胆总管的变异高达40％[3]，因此在手术中常将胆总管，肝总管或右肝管误认为是胆囊管，从而引起上述组织断离损伤；②术中分离时过度牵拉或钳夹或者盲目止血，包括电灼、钛夹钳夹而误伤胆管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为避免医源性胆管损伤的发生，其防治措施主要有：（1）应根据手术经验和技巧熟练程度严格掌握腹腔镜胆囊切除术的适应症，由单纯到复杂逐渐开展；对于局部解剖关系不清的患者应及时中转开腹，避免蛮干误伤，有报道显示外科医生如果未经过腹腔镜的专业培训而盲目进行腹腔镜手术，胆管损伤的发病率可能高达7％[4]；（2）助手与术者应高度默契，始终将操作区域操作区置于视野中心，保持视野清晰；（3）分离胆囊三角时从胆囊壶腹部开始，逆行沿着胆囊管方向进行解剖，尽量不用电刀，而采用分离钳或冲洗管进行分离；当解剖关系分不清时，关键是要认清楚肝总管，因为这样可避免胆总管在牵拉成角的情况下受到损伤[3]。（4）断离胆囊管时，为避免电传导而引起的损伤，电凝钩与组织的接触时间要短，接触点要小；（5）如果发现胆管损伤，应果断中转开腹探查。
3.2 术后胆瘘
胆漏一般于术后3d左右发现，若腹腔引流量超过100ml 时则胆漏发生的几率较大[5]。主要原因：一是胆囊管残端瘘，多由于钛夹脱落或者夹闭不全；二是钛夹夹伤大胆管、热力传导灼伤大胆管引起术后穿孔所致；三是迷走胆管瘘，多系胆囊床分离过深伤及肝脏所致。为避免术后胆漏的发生，我们的经验是：（1）在分离胆囊床时，电沟采用推钩相结合的方法，始终在胆囊床平面上进行，不要过深，可留下胆囊窝内结缔组织，以保持胆囊床的完整性，以防胆漏；如胆囊严重粘连，分离困难时，宜遵循“宁伤胆，勿伤肝”的原则；切除之后，用生理盐水反复冲洗胆囊床和胆囊三角，或在冲洗后用无菌纱布擦拭胆囊床判断有无胆漏；术毕应常规放置腹腔引流管以及时发现并及时处理胆漏。（2）为避免胆囊管残端瘘，可根据胆囊管的粗细程度选择合适的钛夹，如胆囊管明显增粗增厚时，可用两个钛夹分段夹闭，或用圈套及丝线取代钛夹来结扎胆囊管。（3）要充分认识到电热传导引起的电灼伤，避免电流过大而损伤胆总管；（4）术后一旦明确诊断胆漏，需保持腹腔引流管通畅，若每日的胆汁引流量逐渐减少，多可选择保守方法治疗；否则宜及时剖腹探查。
3.3 出血
引起出血的常见原因有以下几个方面：①是胆囊动脉出血：分离胆囊管时易损伤藏匿于胆总管后方的的胆囊动脉后支，引起出血；若钛夹夹闭胆囊动脉不牢固，术后钛夹脱落，导致出血；②肝实质组织损伤引起出血；③胆囊床分离时止血不彻底引起出血；④是穿刺时损伤了腹壁的血管、大网膜、肝脏及其他较大的血管或者误伤门静脉引起出血。对于出血的防治措施：（1）是造气腹时需掌握气腹针的深度、力度、方向，不应使用 Trocar 进腔；对有腹部手术史者，应选择直视进腔或宜采用开腹手术方式，避免因腹腔粘连而损伤腹内脏器而出血；（2）是分离胆囊动脉时解剖结构一定要清楚，必须在明视下用钛夹夹闭，避免盲目；（3）分离胆囊床时应贴近胆囊，避免过于粗暴牵拉或钝性分离，胆囊床的出血可以用电凝止血或者明胶海绵、止血纱布压迫止血；（4）游离胆囊管时应明确三管之间的关系，切勿深入到胆总管的左方和后方，引起肝动脉或门静脉损伤。（5）手术结束时仔细检查腹腔，尤其是Calot三角区，确定无出血时结束手术。
3.4 胃肠道损伤
在腹腔镜胆囊切除术中致胃肠道损伤并非罕见，其发生率为0.14%～0.6%[6]。主要原因是局部炎症反应易使胆囊与周围组织粘连，分离时因过度牵拉而引起撕裂伤，或者是因手法不稳，予电极钩分离时因弹跳导致胃肠道灼伤；此外既往有上腹部手术史的患者因腹腔内粘连，在建立气腹时气腹针时穿刺过快可引起肠管损伤。其主要防治措施如下：（1）术前应进行充分的临床资料评估，对于有上腹部手术史的患者，临床中B超不能定位腹腔脏器粘连。（2）因此在分离胃或肠管与胆囊粘连时,应动作细致，准确，可用锐性与钝性分离相结合的方法,尽量采用钝性分离方法,因为电凝或电切产生的热力易对周围组织产生影响。（3）电凝钩抓持一定要稳妥,避免操作中反弹。（4） 手术结束前应仔细检查，发现并及时处理被小的空腔脏器穿孔。
5.其它并发症
① 皮下气肿：主要是由于人工气腹时高压状态的CO2经疏松结缔组织弥散入皮下组织所致。CO2持续弥散入血管，导致体内高碳酸血症，引起心功能障碍及患者苏醒及术后意识状态。②由于手术不熟练，麻醉及手术时间过长，可能导致内环境的紊乱。③胆总管结石残留 其常见原因：术前检查不充分，导致胆总管结石遗漏或者术中过度牵拉胆囊，致使小的结石滑入到胆总管。可在术前进行CT，ERCP检查，以防漏诊；对于术前明确诊断的胆囊管结石，游离胆囊管时将胆囊壶腹部向外下牵拉，胆囊管游离完毕以分离钳靠近胆总管侧向胆囊管侧逐段压榨，使结石坠入胆囊腔。
综上所述，LC目前已是治疗胆囊良性疾病的首选手术治疗方法，为减少并发症的发生率，应当在“充分的围术期处理、手术中细致的操作，手术后及时、准确的处理[7]”的原则下注意以下几个方面：①外科医师应熟练掌握该手术的各项操作技术，而且必须要有丰富的开腹手术经验作为基础；②要严格把握该手术的适应症，恰当地把握手术时机，急性期患者应该在24小时内手术为宜。③能够掌握各种并发症出现的原因，预防和处理方式，必要时中转开腹，中转开腹绝不是LC的失败，而是更有效的治疗疾病，这是避免手术并发症的重要原则[8]。④坚持预防为主的医疗科学理念，这样才能使该手术方式更好的造福于患者。
【参考文献】
[1]杨秀贤.县级医院医疗条件下腹腔镜胆囊切除术并发症及其对策[J].大家健康（下旬版）,2014(11):169.
[2]轩兴铁,阚艳敏,薄景旺.腹腔镜胆囊切除术常见并发症及其防治[J].海南医学,2014(7):1026-1028
[3]郭晓东，杨兴东，许爱国等.腹腔镜胆囊切除术有解剖变异时避免胆道医源性损伤的经验与体会[J].中国微创外科杂志，2012(4)：364-365.
[4]罗云飞.腹腔镜胆囊切除术的并发症及预防[J].现代中西医结合杂志, 2013(31):3468-3470.
[5]宋建勋.经腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗[J].医学信息,2015(30):325.
[6]孙艳军，孙登群，龚仁华等.腹腔镜胆囊切除术致胃肠道损伤17例[J].武警医学,2012(9)：795-796.
[7]种锦贵，黄河，毛岸荣等.高难度腹腔镜胆囊切除术并发症的原因分析及对策[J].临床军医杂志,2014(4):351-354.
[8]李柏文,邹向明,李婧婷.老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术138例临床分析[J].中国老年学杂志,2012(4):832-833.
论文作者:王庆丽
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第26期
论文发表时间:2016/9/9
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