（上海市闵行区中心医院 复旦大学附属闵行医院（筹） 上海 闵行 201199）
【摘要】 腹横肌阻滞是腹壁区域阻滞中的新方法，近年来已广泛应用于多种手术麻醉及术后镇痛，由于其操作简单、效果确切、并发症少等特点，迅速被临床推广。
【关键词】 腹横肌阻滞；术后镇痛；临床应用
【中图分类号】R614.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）29-0123-03
腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAP block）最早由Rafi[1]在2001年提出，用于腹前外侧壁镇痛。2007年McDonnell等人[2]进一步将该技术用于大肠癌切除术的患者。同年Hebbard等[3]将超声应用于TAP阻滞，提出超声使得肌肉层和神经针实时成像，使得阻滞更精准。2008年，Hebbard等[4]提出了针对上腹部神经的肋下入路TAP阻滞。
1.TAP阻滞解剖基础
1.1 局部解剖
腹壁前外侧的肌肉组织主要有3层，由外及里依次为：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，肌肉之间为筋膜层。腹部正前方主要由腹直肌及其腱鞘构成。腹内斜肌与腹横肌之间的平面称为腹横肌平面。腹壁前侧的皮肤、肌肉和部分腹膜由T6到T12和L1前支支配。T6支配剑突区。T7和T8走向剑突，几乎和肋缘平行，T6～8在腹直肌下离开肋间，走行于腹直肌后鞘和腹横肌之间，然后向前穿过腹直肌后鞘，进入腹直肌。T9～12神经在腹横肌平面内走行较长一段距离后，在腹直肌鞘外侧离开腹横肌平面进入腹直肌鞘，在腹直肌后走行一段距离后进入腹直肌，并穿腹直肌前鞘浅出，支配锁骨中线到正中线范围内的皮肤感觉。L1神经分出髂腹下和腹股沟神经。T6～L1神经在侧腹壁走行于腹内斜肌与腹横肌之间的平面，被称为腹横肌平面（transversus abdominis plane）。
1.2 超声解剖
首先是要鉴别腹壁的三层肌肉，其中腹内斜肌最厚。腹横肌深面的高回声亮线为腹膜。探头置于腹部内侧时，一般只能见到腹直肌和腹横肌，沿肋缘向外下移动探头，腹直肌将移行为腱膜覆盖于腹横肌之上，继续向外移至腋前线水平则出现腹内斜肌和腹外斜肌，到腋中线水平，则三层肌肉显现最为清晰。
1.3 局部麻醉
TAP阻滞的镇痛效果依赖于外科手术，阻滞技术，局部麻醉药的剂量和体积，和注药时间[5]。对于最佳的局部麻醉药类型、剂量和浓度目前没有明确的共识。根据Hebbard等的研究，罗哌卡因用于成人的剂量是200mg用40mL至80mL的0.9%生理盐水稀释。根据厂商的建议，罗哌卡因的最大剂量是2.5mg/kg，总量不超过300mg。当患者体重超过100公斤，最大剂量可能仍达不到治疗剂量，从而影响TAP阻滞的有效性[5]。许福生等[6]研究提示0.25%罗哌卡因腹横肌平面阻滞联合PCIA用于剖宫产术后镇痛是安全有效的，效果优于0.15%罗哌卡因。一项研究表明，加入地塞米松（8mg）的局部麻醉药可以延长阻滞持续时间和减少恶心呕吐的发生率。另一项研究表明，肾上腺素加入局部麻药中行单侧TAP阻滞，降低了局麻药的血浆峰浓度，对持续时间无显著影响。兰飞等的研究显示右美托咪定1μg/kg联合罗哌卡因应用于双侧腹横肌平面阻滞，显著降低了术后阿片类药物用量。有研究者认为TAP阻滞最好在术前操作，能够在手术开始前为局麻药起效提供足够的时间。
2.TAP阻滞作用机制
前腹部的皮肤、肌肉及壁层腹膜由低位的胸腰段神经支配（T6-LI），这些神经离开椎间孔后越过横突，穿人侧腹壁肌肉，进入腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层，在腋中线附近发出分支支配侧腹部皮肤，然后继续往前进入腹直肌层，再发出前分支支配腹中线附近的皮肤。在腹横肌平面内向腹横肌神经丛周围注射局麻药，阻断相关神经传导，从而使前腹部的皮肤、肌肉及壁层腹膜的疼痛感觉减弱，达到镇痛效果（图1）。
图1 腹壁神经支配示意图
External oblique=腹外斜肌；Internal oblique=腹内斜肌；Superficial abdominal fascia=腹壁浅筋膜；Subcutaneous tissue Skin=皮肤皮下组织
3.传统的体表标志法腹横肌阻滞
2001年，Rafi[1]运用体表标志技术进行TAP阻滞。他通过Petit三角将局麻药注入到腹横肌平面。Petit三角的后界为背阔肌，前界为腹外斜肌，下界为髂脊。针垂直于皮肤进针，出现两层突破感后，说明针尖已抵达腹横肌平面，然后注药（图2）。因为解剖标志定位困难，尤其对于肥胖病人，所以早期的研究显示结果不一致。Jankovic等人通过尸体研究表明，Petit三角的位置比之前定位的要靠后。由经验丰富的人员去完成这项操作，这种方法的成功率被报道高达85%。然而，在2012年McDermott等人发现，通过体表标志进行TAP阻滞，针尖位置和局麻药扩散并不精准。
图2 Petit三角TAP阻滞双层突破法
LS=腰椎；LD=背阔肌；PM=腰大肌；QL=腰方肌；MM=多裂肌；IL=髂肋肌，最长肌；TA=腹横肌；IO=腹内斜肌；EO=腹外斜肌；N=神经针；ST=皮下组织
4.超声引导腹横肌阻滞方法
最初由Hebbard等[3]于2007年报道，即将超声探头置于侧腹壁，成像后进针直至腹横肌平面。超声引导下穿刺使得操作可视化，可动态观测穿刺针进针方向及到达层面，显示血管位置及药物扩散，避免出现血管内注药和腹腔内注射，准确将局麻药注入腹横肌平面，提高阻滞成功率和保证安全性。目前，超声引导阻滞成为了TAP阻滞最常用的方法。临床医师具体根据手术方式及部位，选择不同入路的TAP阻滞方法。
4.1 超声引导腋前线入路（也称侧入法）
Hebbard等[3]在2007年报道了采用超声引导的方法进行TAP阻滞。患者取仰卧位，使用超声仪进行定位，将探头垂直腋前线轴向置于腹壁髂嵴与肋缘之间，扫描该区域腋中线至腋前线水平，由浅入深依次为皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜及腹膜内组织，获得最为清楚的TAP阻滞图像。在超声探头纵轴中位线穿刺针斜面朝上进针（平面内技术），当针尖到达腹横肌平面后，回抽无血无气，注入试验剂量药液将腹横肌平面撑开，确认针尖位于腹横肌平面筋膜下方后，在腋前线至腋中线的范围内注入20～30mL局麻药物，腹横肌平面被撑开，腹膜被推至深面。部分学者认为腋前线入路局麻药扩散较慢，阻滞范围以下腹部为主，适用于腹股沟疝修补术，开腹阑尾切除术、腹腔镜结直肠癌手术、经耻骨前列腺切除术、耻骨后前列腺癌根治术、腹腔镜肾切除术、腹腔镜活体供肾切取术、下段剖宫产及腹腔镜妇科手术，不能满足脐上平面手术的镇痛。
4.2 超声引导肋下入路
为了满足脐上部位手术的麻醉及镇痛，随后Hebbard等又介绍了超声引导下的肋下TAP阻滞。患者取仰卧位，超声探头与肋缘成平行，置于剑突旁，依次识别腹直肌，腹直肌鞘及腹横肌。利用平面内技术，穿刺针从探头内侧剑突侧进针，由内上向外下的方式穿刺，当针尖达到腹直肌与腹横机之间，回抽无气无血后注入药物。
古粤峰等的研究发现经肋缘下TAP阻滞的感觉阻滞部位较高，范围较广，在胃癌根治术以及其他上腹部手术术后静脉镇痛中作为一种辅助镇痛方式优势更大，适合在临床上推广应用。
Milan等进行了尸体研究，结果显示肋下入路药物扩散范围最广，涉及神经最多（T7～T12）。运用超声引导斜肋缘下法进行TAP阻滞，单次注射药物沉积范围上缘最高达T6。
4.3 超声引导后路法
超声引导后路进行TAP阻滞，优点为作用时间长，阻滞范围广。Carney等在2011年研究报道了超声引导后路法TAP阻滞。此种方法利用平面内技术，将超声探头置于腋中线水平，看清各层腹部结构后，探头往后移，直至看见腰方肌在腹横肌浅面，在侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药，药物会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间，会扩散至椎旁间隙，特别是胸腰段神经根更近的地方，从而有助于扩大阻滞范围。
5.TAP阻滞的临床应用
5.1 术后镇痛
很多临床研究将TAP阻滞应用于剖宫产手术，子宫切除术等妇科手术的术中及术后镇痛，发现明显减少了此类病人围术期阿片类镇痛药用量。何建华等观察了超声引导下腹横肌阻滞用于结肠与直肠癌手术患者术中及术后的镇痛效果，结果显示超声引导下TAP阻滞明显减少术中及术后静脉镇痛药的需要量。腹腔镜胆囊手术（LC）自发展以来迅速被广大医生和患者接受，已经成为胆道外科的主要术式，越来越多的麻醉医生将超声引导的双侧TAP阻滞应用于腹腔镜胆囊切除术的术后镇痛。
5.2 老年患者或危重患者的麻醉
老年患者腹部急诊手术可致高并发症和高死亡率。对于年龄大于80岁的患者，在急诊腹部手术的死亡率高达22%。老年患者往往合并多个器官系统疾病，因此必须保持血流动力学稳定，积极管理疼痛。常规麻醉和镇痛方法在应用于这类患者有很大的局限性。插管和正压通气减少肺储备，自控阿片镇痛往往引起呼吸抑制和术后谵妄。虽然硬膜外镇痛对于腹部大切口的患者非常有效，但是老年患者硬膜外操作难度加大，或者硬膜外穿刺禁忌。超声引导下TAP阻滞可以提供外科腹部手术的麻醉以及镇痛，而且避免产生椎管内麻醉或全身麻醉相关并发症，是一个非常有用的方法。Vuong等报道了一个病例，一个92岁，体重64公斤的女性患者，乙状结肠癌横结肠造口术后状态，突然出现剧烈的腹痛和远端造口脱垂，且合并有高血压、高血脂、颈动脉和冠状动脉疾病、左束支传导阻滞、肝肾囊肿以及脑血管疾病，长期服用他汀类药物、β受体阻滞剂和阿司匹林。先予以50微克芬太尼镇静，后予以超声引导TAP阻滞，麻醉药物是0.25%布比卡因，总量40毫升，从准备到完成TAP阻滞用时10min，手术过程中予以20～25ug/kg/min静脉注射异丙酚镇静。该患者很好地耐受了历时1.5小时的肠切除+造口修复手术。术后不久即液体进食，4天后即出院。目前社会结构趋于老龄化，然而老年人合并症繁多，病情复杂，对麻醉医生来说是一个巨大挑战。超声下TAP阻滞的发展为麻醉医生提供了一个安全有效的选择方案。
5.3 复合麻醉
全身麻醉复合TAP阻滞能减少应激反应，使患者在手术过程中血流动力学更加平稳，而且能够在减少麻醉药物的同时达到更好的镇痛效果，同时也为术后镇痛提供了非常好的途径。尤其适用于不能实施椎管内麻醉或镇痛的患者。
5.4 疼痛治疗
腹横肌平面阻滞还可以应用于慢性疼痛、癌痛以及腹壁或腹股沟区神经病理性疼痛的治疗。Smith等对两位慢性胰腺炎急性发作的患者予以单侧的TAP阻滞，均取得了显著的镇痛效果，而且作者认为TAP阻滞缓解了各种疼痛包括牵涉痛和内脏痛，而传统观点认为TAP阻滞只是躯体镇痛。刘永彬等将TAP阻滞应用于急性带状疱疹患者，认为TAP阻滞可以有效控制急性期下腹部带状疱疹所致皮神经疼痛，同时有助于带状疱疹皮损区的愈合。
6.TAP阻滞的风险和并发症
TAP阻滞的发症包括腹腔内注射、肠血肿、股神经麻痹、内脏器官损伤和局部麻醉毒性反应。TAP阻滞绝对禁忌症包括病人拒绝，腹壁及皮肤感染，或进针点畸形。肥胖可能使TAP阻滞更具有挑战性，但它不是一个禁忌症。即使TAP阻滞安全性较高，无论有没有超声引导，都有血管，内脏和神经损伤病例被报道。阻滞失败和局麻药过敏反应也应被考虑到。
TAP阻滞中，虽然局麻药直接注入血管内可能性极小，仍有研究表明全身毒性反应的风险仍然存在，因此在注药过程中必须谨慎。必要时监测局麻药的血药浓度，尤其是在全身麻醉的患者。
超声引导下的TAP阻滞作为一种超声影像与神经阻滞结合的新技术，安全性较高，可广泛应用于临床，但其有效性和安全性还需要大量临床病例验证。
【参考文献】
[1] Rafi AN.Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle.Anaesthesia.2001;56(10):1024-1026.
[2] McDonnell JG,O’Donnell B,Curley G,et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery:a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg. 2007;104(1):193-197.
[3] Hebbard P,Fujiwara Y,Shibata Y,et al.Ult55rasound-guided transversus abdominis plane（TAP）block.Anaesth Intensive Care.2007;35(4):616-617.
[4] Hebbard P.Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance.Anesth Analg.2008;106(2):674-675.
[5] Johns N，O’Neill S,Ventham NT,et al.Clinical effectiveness of transversus abdominis plane（TAP）block in abdominal surgery:a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis.2012;14(10):e635-e642.
[6]许福生，庄海滨，邓莎等.不同浓度罗哌卡因腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果.临床麻醉学杂志[J].2014，30（10）：1012-1014.
论文作者:沈丽莉,陈嘉生,刘松彬,王华婴(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第29期
论文发表时间:2017/10/27
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