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中图分类号：B82-058
文献标识码：A
文章编号：1671-1254(2012)02-0007-07
“公共健康伦理是生命伦理学在21世纪的新发展。”[1]在我国，公共健康伦理研究是随着2003年“非典”爆发，公共健康问题日益受到社会各界特别是伦理学和生命伦理学者广泛关注的背景下兴起和发展起来的，主要包括公共健康伦理的元理论研究、对公共健康实践的伦理反思以及具体公共健康问题的伦理检视等三个层面的内容。
一、公共健康伦理的元理论研究
任何一门学科的兴起，都必须首先把握其内涵、学科定位及研究目的等基本理论问题。公共健康伦理也不例外，学界对公共健康伦理的研究首先也是围绕这些问题展开的。
(一)公共健康伦理的内涵
公共健康伦理研究最早源于西方。我国学界在翻译public health一词时，有的把它译为“公共卫生”，有的则把它译为“公共健康”。与此相适应，public health ethics也就出现了“公共卫生伦理”与“公共健康伦理”两种译法。邱仁宗、翟晓梅、王春水等学者都使用了“公共卫生伦理”这一概念。如邱仁宗教授认为，“公共卫生伦理学是人类有关在人群中促进健康、预防疾病和伤害的行动规范，这些规范体现在一些原则之中，对我们在人群中促进健康、预防疾病和伤害的行动起指导作用”[2]。
当然，学界使用更多的是公共健康伦理的概念。关于它的内涵，主要有三类界定：一是“伦理问题说”。如肖巍认为，公共健康伦理“是关于公共健康的伦理学研究，它旨在研究与公共健康相关的所有伦理问题”，包括公共健康制度伦理、公共健康理论伦理、公共健康政策和法制伦理、公共健康问题的伦理分析以及公共健康原则和规范伦理等五个方面。[3]二是“伦理反思说”。喻文德、李伦认为，公共健康伦理既是对政府责任的伦理反思，也是对公众责任的伦理规范，是对职业责任的伦理导向。[4]张国霞认为，“公共健康伦理是对公共健康实践的伦理反思，是现代社会人类在全球范围内追求最低的、最大化意义上的普遍生命健康伦理”[5]。三是“道德责任说”。张福如认为，“公共健康伦理是指个人、团体、国家对公共健康应该承担的道德责任”[6]。
(二)公共健康伦理的学科定位
目前学界对公共健康伦理的学科定位问题尚未形成一致意见。归纳起来，主要有三种观点：一是认为公共健康伦理具有跨学科交叉性质。肖巍认为，公共健康伦理是一门新兴的交叉学科，“公共健康伦理的学科性质注定其必须在跨学科的交叉中成长”，“它既属于一门在当代公共健康实践中发展起来的应用伦理学，也是一门研究公共健康专业人士道德行为规范的职业伦理学；既是传统医学伦理学在当代公共健康领域的新拓展，也是当代生命伦理学研究的新方向和新层面——人口健康层面的生命伦理学研究”[1]。
二是把公共健康伦理视为伦理学或生命伦理学的一个分支领域。龚群认为，“公共健康领域可以看作是伦理学研究的重要领域，公共健康领域里的诸多问题，涉及到伦理学以及政治哲学的一些基本问题”[7]。张国霞认为，“在公共健康领域存在着伦理问题，亦可看作伦理学研究的领域之一”[5]。
三是把公共健康伦理视为一门独立的学科。史军认为，公共健康伦理有自己独立的理论体系。公共健康伦理的研究任务主要是“如流行病、家长式干预、免疫、隐私、限制自由(如隔离)等公众健康中的伦理问题”。因此，“公共健康伦理必须形成自己独立的理论体系，以应对公共健康中不断出现的伦理问题”[8]。
(三)公共健康伦理研究的目的
一般认为，公共健康的目的是预防疾病，维护公众健康。公共健康的目的决定了公共健康伦理研究的目的——为预防疾病、维护公众健康提供价值原则和伦理指导。如肖巍认为，“公共健康伦理的主要使命是为促进公众健康、预防疾病、减少风险和伤害提供伦理支持”，具体包括“为公共健康提供伦理价值观指导”、“为公共健康制度和政策提供伦理依据”、“为解决公共健康领域的利益冲突提供伦理途径”、“为政府、公共健康机构以及从业人员确立伦理规范”、“为公民进行公共健康领域的道德教育”等五个方面。[3]喻文德、李伦认为，公共健康伦理研究的目的是“为公共健康提供伦理辩护”、“确立新的价值取向”。[9]
亦有学者对公共健康伦理诸目标之间的内部关系进行了探讨。如张福如认为，公共健康伦理的目标是“使人类生活在其中的自然环境、社会环境更有利于个体的生存和发展，更有利于整个人类社会的生存和发展”。这一目标“是手段和目的的辩证统一”。就人类社会整体而言，“公共健康伦理的目标是实现人类社会最终目的的手段”，同时，“公共健康伦理的目标是人类社会最终目的的一个组成部分”。就个体而言，公共健康伦理的目标既“是个体实现自身最高目标的手段”，也“是个体全面发展目的一个方面”。[6]
二、公共健康实践的伦理反思
公共健康伦理是对公共健康实践的伦理反思，或者说是从伦理学角度对公共健康实践进行评价和反思的结果。公共健康领域中的伦理冲突、公共健康伦理原则及公共健康伦理的实践途径是这方面研究的主要内容。
(一)公共健康实践中的伦理冲突
公共健康实践中的伦理冲突是我国公共健康伦理研究的一个热点和焦点问题，也是学者们讨论最多的问题之一。这方面的研究主要有以下几种情况：
1.公共健康领域的利益冲突。如肖巍认为，在公共健康领域主要存在四类利益冲突：一是“证明以及限制政府使用强制手段问题，以及行使这一权力时应当平等地对待所有公民的责任问题”；二是“公共健康干预由于受到科学本身的复杂性和不确定性的影响，而并不必然保证能够带来利益”；三是“许多疾病，特别是如同SARS和艾滋病类的传染性疾病对现有的伦理道德关系产生冲击”；四是“公共健康研究题目的选择，公共健康资源向哪里投放，以及如何投放等”。[3]
2.公共健康伦理与生命伦理的冲突。史军认为，“由于传统的生命伦理学是建基于个人主义的价值观之上，它强调个人权利的优先性，而在公共健康实践中却经常会为了全体人口的健康对个人的自由、隐私等权利进行干预或限制”[10]。生命伦理与公共健康伦理的冲突表现在个体善与公共善的冲突、个人自主与政府干预的冲突、义务论与目的论的冲突及自由主义与社群主义的冲突等多个方面。[8]
3.公共健康与个人权利之间的冲突。龚群认为，“公共健康与个人自由权之间既有相冲突的一面，又有相促进的一面”。在面对着公共健康风险和危机时，个人的自由权利与公共健康保护就呈现一种紧张关系。而对于这种危机的处理，一般是以公共健康之名实行对个人自由权利的干预。[7]李伦认为，“在公共健康实践中，个人权利与公共健康的冲突是不可避免的”[11]。
4.公共健康与个体责任之间的冲突。张福如认为，个体责任主体因素是威胁公共健康安全的一个重要因素：“从个体责任主体来看，威胁公共健康安全的因素包括两个相互联系的方面：个体的思想意识和个体的行为习惯。”就前者而言，“威胁公共健康安全的思想意识可以分为‘有意伤害’和‘无知而伤害’两种”；就后者而言，不注意公共卫生和个人卫生的行为习惯都会对公共健康安全产生威胁。[6]
5.公共健康领域内部权利与善的冲突。史军认为，权利与善的冲突是公共健康伦理研究的主题，“它体现在公共健康实践的几乎所有领域”，突出体现在预防免疫、强制隔离、知情同意和信息公开等四个方面[12]。
(二)公共健康伦理原则
学界对公共健康伦理原则的研究主要有以下五种情况：
1.“九原则说。”邱仁宗将公共卫生伦理原则概括为九个方面，即“(1)使目标人群受益；(2)避免、预防和消除对他们的伤害；(3)产生效用：受益与伤害和其他代价相抵后盈余最大；(4)受益和负担公平分配并确保公众参与，包括受影响各方的参与；(5)尊重自主的选择和行动；(6)保护隐私和保密；(7)遵守诺言；(8)信息的透明和告知真相；(9)建立和维持信任”[2]。翟晓梅也持有与此类似的观点[13]。
2.“五原则说。”史军认为，公共健康实践的伦理原则有五条：“要求社会公共健康福利最大化或最优化的整体功利原则、要求对个人权利侵害最小的最小侵害原则、要求对权利受到侵害者提供补偿的补偿正义原则、要求公共健康政策信息公开透明的公众知情原则，以及要求全体社群成员共同努力的社群参与原则。”[14]王春水认为，“公共卫生伦理学的基本原则主要有：效用原则、公正原则、尊重原则、互助原则以及相称性原则”[15]。
3.“三原则说。”韩跃红认为，为维护公共健康而制定的政策措施应该遵循公益原则(即“维护和实现最大多数人的健康利益原则”)、公开原则(即公共健康信息完全公开原则)以及公正原则(包括侵害最小化原则和补偿原则)等三项伦理原则。[16]
4.“两原则说。”肖巍认为，维护公共健康应当奉行两个基本的道德原则——公正与关怀。其中，“公正原则要求在资源有限的情况下，政府和社会以体制与政策为手段关注边缘人群及社会弱势群体的利益，从宏观上控制疾病和环境污染对于人口健康的影响”。“关怀原则强调以仁慈的态度尊重和关心流行病患，让他们感受到社会的温暖，并通过对他人和社会关心的回报积极地参与到流行病防治中来。”[1]
5.“正义原则说。”李伦认为，社会正义是公共健康的核心价值和首要原则。“在公共健康领域，社会正义关系到公民权利的公正对待、医疗保健资源的合理分配和社会弱势群体健康问题的正确解决。”[11]王喜文等认为，当代公共健康伦理应关注的三方面社会公正问题，即医疗保健资源分配公正问题、“环境公正”问题以及全球健康公正问题。[17]
(三)公共健康伦理的实践路径
目前，学界关于实践路径的研究主要包括三个视角：
1.研究维护公共健康的途径。史军认为，我国的公共健康实践应该从法律、制度与文化三个层面进行：“在法律层面，需要平衡个人的权利与政府的权力”；“在制度层面，需要公正地分配公共健康资源”；“在文化层面则需要着力培育社群观念”。[18]王文科认为，维护公共健康必须从三个方面努力：一是要“重视全民健康工程的环境建设和对公共卫生服务的投入水平”；二是要“构建‘预防为主，防治结合’的管理机制，以实现服务的可及性”；三是要“加强对公共卫生的分类投资和监管以改善外部条件”。[19]岳凯辉等认为，实现公共健康必须从发展经济、完善法律、健全制度、舆论监督、政府的宏观调控、道德调节等六个方面入手。[20]
2.从公共健康伦理角度提出实现精神健康的对策。肖巍认为，“精神健康目前已成为公共健康领域面临的世界性难题”，解决这一难题，必须从三个方面努力：“一是加强社会和政府有关部门对于提高精神健康服务的社会责任意识”；“二是公平地分配精神健康服务”；“三是关注社会弱势群体，尤其是关注老年人、贫困人口、妇女、儿童及青少年的精神健康问题”。[1]
3.研究发挥公共健康伦理作用的基本途径。张福如认为公共健康伦理在公共健康危机管理中有重要作用。要切实发挥公共健康伦理的作用，“必须建立与时代相适应的公共健康的思想道德体系，必须努力提高个体的道德水平”。[21]
三、具体公共健康问题的伦理审视
公共健康伦理是随着公共健康危机的出现以及伦理学者对这一问题的理论自觉而兴起和发展起来的。因而对公共健康危机和具体公共健康问题的伦理审视自然成为公共健康伦理研究不可或缺的重要内容，它具体包括对艾滋病等疾病防控、社会弱势群体健康问题以及全球公共健康问题的伦理研究等几个方面。
(一)艾滋病、“非典”、甲型H1N1流感等公共健康问题的伦理研究
艾滋病问题是公共健康实践中的一个重大问题。艾滋病问题产生以来，吸引了众多伦理学方面的学者关注、研究这一问题。邱仁宗在《生命伦理学》一书中从生命伦理视角对我国艾滋病防治最初阶段采取的公共卫生进路进行了反思，认为“艾滋病问题不是寻常的公共卫生问题”，“由于易感人群是社会主流人群不能接受的同性恋者以及在我国为非法的性工作者和精神药品静脉使用者，它们在社会中备受歧视”，“因此不能用寻常的公共卫生措施”，而应该采取“例外主义”、“降低伤害”的战略[22]；在《艾滋病、性和伦理学》一书中则对艾滋病防控“有效而合乎伦理的政策”进行了详尽论述[23]。王延光在《艾滋病预防政策与伦理》中对艾滋病在中国的流行、预防政策和伦理问题进行了讨论[24]；韩跃红在《生命伦理学维度：艾滋病防控难题与对策》一书中从伦理学角度对艾滋病宣传教育、行为干预、检测、治疗及救助等各个环节中的难题及解决对策进行了研究[16]；蔡高强在《艾滋病与人权保护》中对艾滋病防控中的人权保护问题进行了研究[25]。此外，还有一些研究散见于各种医学伦理学或生命伦理学论著之中。
“非典”、甲型H1N1流感爆发后，一些学者从伦理学角度对这些公共健康突发事件及其应对策略对进行了讨论。如樊嘉禄、刘燕、陈发俊从伦理学角度对“非典”问题进行了反思，认为面对“非典”带来的巨大的健康威胁，“政府的道义”、“医疗和医学科研工作者的职业精神”、“患者的义务”、“社会公众的责任”等四个方面是我们战胜“非典”不可或缺的道德力量。[26]肖巍提出了从公共健康伦理角度应对甲型H1N1流感的四个基本途径，即“制定公共健康管理的长期战略”、“加强群体性的预防应对”、“培养公共健康专业人士的职业道德”、“加强全球范围内的国际化防疫合作”。[27]
(二)社会弱势群体健康问题的伦理审视
对社会弱势群体健康问题的伦理研究主要有以下三个方面：
1.社会弱势群体健康问题的总体研究。李伦认为，“社会弱势群体的健康问题已经成为我国医疗改革难题，也是公共健康的难题”，解决这一难题，必须坚持正义的根本原则。他认为，当社会弱势群体遭遇疾病而看不起病时，既不能“撒手不管”，也不能“全包全揽”。合乎正义原则的正确做法是“政府应当对社会弱势群体受到的不公正对待提供适当的补偿，社会弱势群体要为自己的不幸勇敢地承担责任，自强自立。社会慈善机构、有能力的个人和组织要为社会弱势群体的不幸提供力所能及的帮助”。[11]
2.对艾滋病患者、同性恋者、性工作者以及静脉吸毒者等具体弱势人群健康问题的伦理研究。如邱仁宗从生命伦理学视角分析了艾滋病病人和艾滋病病毒抗体阳性者、同性恋者、性工作者和精神药品静脉使用者等人群的权利保障问题。他认为，只有“让他们在作出决策时，在他们权衡利弊得失时，认为我走出来接受检测和治疗的可能受益会大大高于可能的风险”，才能实现艾滋病防控的普遍可及。[22]郑玉敏从“道德多数”与“少数人”权利之间的关系的角度，研究了同性恋者等“少数人”的健康权利问题。他认为，“以同性恋目前绝大部分中国人还是接受不了为依据不认可同性恋人的合法权利，就是典型的‘道德多数’”。[28]
3.对农民，特别是农村贫困人口健康问题的伦理研究。刘民权认为，目前我国“农村居民正面临感染性疾病和慢性疾病的双重负担”。要解决贫困人中和整个人群的健康差异，“一方面要消除贫困”；“另一方面，要通过对健康状态存在差异的危险、求医行为、治疗和社会经济后果等多个范畴的干预有效改善贫困人口的健康状态”。[29]
(三)全球公共健康问题的伦理解读
全球公共健康问题的伦理研究也是我国公共健康伦理研究的一个重要方面。我国学界对这一问题的关注主要是从健康公正、国际组织及全球合作机制等角度进行的。如王喜文、张肖阳等从社会公正的角度研究了全球公共健康问题，认为从社会公正角度看全球公共健康，需要正视两个方面的问题，“首先要正视发达与不发达国家之间在患病率和死亡率方面存在着巨大鸿沟”；“其次，发达国家在自身追求富足的进程中，已经对属于全球的环境和健康资源进行了过度的消费”，“发达国家要对改善这种不公正的局面负有更大的责任”。[17]
那力从世界卫生组织和国际卫生法的角度考察了全球公共健康问题。他认为“全球公共健康问题，实质上是有些‘人们的基本生存需要’还远远没有满足”，“这些易于实现的目标并没有实现，这表明在世界公共健康问题上，需要全球治理与合作”。为此，必须“改革世界卫生组织，使之与国际组织、国家、企业、基金、民间组织和公众合作，援助和帮助贫穷的国家和人民，有效改善穷国的卫生条件，帮助他们进行能力和机构建设”。[30]
陈颖健论述了全球公共健康的合作机制问题。他认为，“在全球化的冲击下，公共健康问题已从单纯的国内事件演变成为全球公共健康危机”，而“全球公共健康危机需要公共健康全球合作机制对其有所回应”。他认为，在解决全球公共健康问题的三种途径，即国内卫生治理、国际卫生治理和全球健康治理中，“全球健康治理是解决全球公共健康问题的正确途径，它的核心是多层次上的多主体间的合作与协调”。[31]
四、结论与趋势
从总体上看，我国的公共健康伦理研究发展非常迅速，在不到十年的时间内吸引了一大批学者加入到这一问题的研究之中，取得了一系列重要成果，不仅为公共健康理论研究提供了新的视角，而且为伦理学特别是生命伦理学研究提供了新的素材，有利于伦理学研究领域的进一步拓展。同时，从实践层面看，公共健康伦理研究为解决公共健康领域深层的价值观和道德观问题、推动更具合理性的公共健康政策的出台、解决公共健康实践难题提供了重要的观念基础和伦理依据。
(一)研究特点
我国的公共健康伦理研究具有三大特点：
1.理论与实践结合。任何一门新兴学科的兴起，都离不开对该学科元理论问题的探讨。公共健康伦理研究也不例外。我国的公共健康伦理研究首先就是围绕公共健康伦理的学科内涵、理论定位等元理论问题展开的。同时，我国公共健康伦理的理论研究不仅直接来源于实践，而且以指导公共健康实践作为自己的根本目的。因此，与实践相结合是我国公共健康伦理研究的根本特点。如前所述，我国的公共健康伦理研究是随着2003年“非典”爆发，公共健康问题日益受到社会各界特别是伦理学和生命伦理学者广泛关注的背景下兴起和发展起来的。关注公共健康实践，对公共健康实践进行伦理反思，为解决公共健康实践难题提供伦理指导就成为我国公共健康伦理研究的出发点和归宿。
2.宏观与微观互补。从我国学界对公共健康伦理关注的主要问题不难看出，我国的公共健康伦理研究包括宏观和微观两个层面。其中，宏观层面的研究主要包括公共健康伦理的内涵、学科定位和研究目的，公共健康伦理的基本原则，从法律、制度与文化等角度对公共健康伦理实践路径进行的研究，以及全球公共健康伦理研究等等。微观层面的研究则主要表现为：包括具体利益冲突、公共健康与个人权利、公共健康与个体责任的冲突等在内的公共健康实践中的伦理冲突，艾滋病、“非典”、甲型H1N1流感、社会弱势群体等具体公共健康问题的伦理研究等等。同时，在具体公共健康问题的伦理研究中，也是既有宏观层面的探讨，也有微观层面的分析。如在艾滋病问题的伦理研究中，就既有对艾滋病防控历程、艾滋病宣传教育、检测监测、治疗救助等宏观层面的关注，亦有对艾滋病患者的权利以及吸毒人员、性工作者、同性恋者等艾滋病高危人群的行为干预等微观层面的研究。
3.在研究队伍上，伦理学特别是生命伦理学方面的学者是我国公共健康伦理研究的主体，同时也吸引了部分哲学、社会学、法学等方面学者的参与。这反映到研究方法上，我国的公共健康伦理研究既突出了伦理学的方法，如经验观察描述、理论分析诠释和价值分析法等，也注意综合运用哲学、社会学、法学等学科的方法，从而体现出不同学科研究方法的交叉、互补和结合的特点。
(二)存在问题
由于我国公共健康伦理研究起步较晚，学界对这一问题的研究还有待进一步深入。尤其是相对于公共卫生学、法学、社会学等学科的研究而言，公共健康的伦理学研究总体上还显得比较薄弱。这就导致在以往各种公共健康政策的制定和实施过程中，伦理学的论证和建议未能受到应有的足够重视。同时，也正是由于起步较晚，学界对公共健康伦理的研究重心主要停留在公共健康伦理的基础理论和对以往我国公共健康实践的伦理审视等方面。虽然，也有学者对艾滋病、“非典”、甲型H1N1流感以及社会弱势群体等具体公共健康问题予以了关注，甚至出现了诸如《生命伦理学维度：艾滋病防控难题与对策》等系统研究某一具体公共健康问题的专著，但从总体上看，学界在对具体公共健康问题进行的可操作性对策研究方面尚有待进一步加强，这也是伦理学方面的论证和建议在我国公共健康实践中未能发挥应有作用的根本原因所在。
(三)发展趋势
不言而喻，公共健康问题是一个与人类社会相始终的问题。随着我国经济与社会的快速发展，公共健康问题的日益凸显和社会对公共健康问题的日益重视，公共健康伦理研究也必将受到更多的关注，从而获得更快的发展。展望未来，我国的公共健康伦理研究主要有以下几个发展趋势：
1.公共健康伦理学的学科建构。学科分化越来越细、注重学科交叉和跨学科研究是当今世界学科发展的一个重要趋势。虽然，目前学界在公共健康伦理的学科定位上还存有争议，但公共健康伦理作为一门新兴独立学科的发展趋势已初露端倪。可以预测，今后一个时期，学界在继续以往有关公共健康伦理基础理论研究的同时，将把目光更多地转向公共健康伦理的学科建构方面，这将直接意味着公共健康伦理理论研究的系统化和进一步深化。
2.实践层面突出可操作性的对策研究。如果说对我国公共健康实践的伦理反思是学界已有实践层面研究的主体的话，那么，从伦理学视角对具体公共健康问题进行对策研究，提出有针对性和可操作性的对策建议，从而为我国具体公共健康政策的制定实施提供决策参考，将是今后我国公共健康伦理实践层面研究的重心。
3.更加重视全球公共健康伦理研究。关注和反思现实是伦理学的重要特点和神圣使命；关注和反思公共健康实践发展则是公共健康伦理学的突出特点和根本使命。随着全球化进程的不断加速，公共健康问题早已超越了国家界限，成为了世界各国共同面临的巨大挑战，公共健康问题的全球化趋势日益凸显。因此，公共健康问题的解决不仅需要各国自身的努力，也需要在全球范围内的密切合作。这一趋势必将反映到公共健康伦理的研究之中，从而使全球公共健康伦理研究在我国公共健康伦理研究中占有更大的比重，成为今后我国公共健康伦理研究中一个更加重要的方向。