李国良
（青岛市城阳区人民医院神经外科 266000）
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0174-02
丘脑出血是脑科常见的高血压性脑出血类型,占脑出血病例的10%-15%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，其致残率及病死率高。由于出血位置深，为重要功能区，并常常破入脑室系统，开颅手术创伤大，预后往往不良，血肿微创穿刺术是清除血肿的方法之一，但对于出血量大，颅内压增高的患者，由于不能快速的缓解颅内压，患者可能由于颅内压的增高出现脑疝，严重者危及生命。2008-2015年，我们采取微侵袭、精准穿刺联合去大骨瓣减压治疗丘脑出血并破入脑室96例，疗效确切,现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组96例, 其中男性56例, 女性40例；GCS计分3～4 分26例,5～12分70例,一侧瞳孔散大18例,脑出血评分2～4分。出血部位:左侧丘脑出血合并破入脑室44例,右侧52例，发病至手术时间6～24h。
1.2治疗方法
术中先行血肿穿刺或侧脑室枕角穿刺，穿刺点根据血肿范围在枕外粗隆上方6cm,中线左右旁开3～6cm,穿刺方向为同侧眉弓外侧，深度5-6cm；亦可采取术前CT一点定位的方法标记穿刺点。穿刺成功后缓慢抽吸血肿，外接引流装置，控制引流速度，后行去大骨瓣减压。术毕返回病房后残存血肿定期尿激酶1～3万U灌洗引流,至复查颅脑CT显示颅内血肿引流满意拔除穿刺针。术后给予预防感染,营养神经、降血压、降颅压,防治并发症等治疗。
2.结果
术后多次复查颅脑CT显示脑内血肿基本清除时间:2～5天。死亡病例6例。随访3～6个月。按ADL(日常生活能力)分级Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)13例,Ⅲ级(需要帮助,扶拐可走)26例, Ⅳ级(卧床但保持意识)36例，Ⅴ级（植物生存）15例。
3.讨论
丘脑出血是脑科常见的高血压性脑出血类型,占脑出血病例的10%～15%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，其致残率及病死率高，是医学上亟待解决的难题［1］。病死率及致残率高的原因之一是急剧形成的颅内血肿直接压迫周围的脑组织导致脑水肿甚至脑疝。因此及时清除血肿,解除其对正常脑组织的压迫,降低颅内压，保证脑灌注压成为抢救脑出血的有效方法。目前高血压脑出血的外科治疗方式有开颅血肿清除和微创穿刺血肿引流。开颅手术可直视下快速清除血肿，止血可靠，但对于丘脑出血并破入脑室系统的病人，由于出血位置深，神经核团密集，无论是经侧裂入路或皮层造瘘手术都存在创伤大，并发症多，预后往往不良的问题。颅内血肿微创穿刺清除脑内血肿，由于创伤小，操作简便，目前已日益受到瞩目，并被广泛应用［2］。微创穿刺吸除血肿，以最微小的损伤和较快的速度清除血肿,这种术式更体现了微侵袭、精准神经外科的理念［3］。但对于颅内压较高的患者，尤其脑疝的患者，由于微创穿刺术不能快速的缓解颅内压，患者可能由于颅内压的增高出现脑疝，严重者危及生命。我们对丘脑出血量较大，中线偏移，脑室系统铸型，临床颅高压征象明显，以及脑疝的患者采取微创穿刺血肿引流联合去大骨瓣减压术，术后尿激酶灌洗脑内血肿引流的方法，既能够以较小的创伤清除脑内血肿，又能够迅速的缓解颅内压，加之血肿与脑室系统沟通，随着血肿的逐渐清除，血肿腔与脑室系统进一步贯通，血性脑脊液的引流也可进一步减低颅内压，加速血肿的清除速度，缩短病程，减少脑血管痉挛、脑积水等并发症，尽可能的为神经功能的恢复创造良好的条件，缩短病程。
血肿穿刺位置及深度准确与否是本术式成功关键点之一，CT平扫影像上丘脑出血的位置与侧脑室枕角的平面相近，因此我们穿刺点根据血肿范围在枕外粗隆上方6cm,即侧脑室枕角平面，根据血肿的发展方向和范围，中线左右旁开3～6cm,穿刺方向为同侧眉弓外侧，深度5～6cm即可达到血肿腔的有效引流位置。但对于部分极不规则血肿，难以保证穿刺针准确抵达血肿中心,可能导致血肿清除率较低，部分病例效果不理想，甚至因穿刺不准确或损伤再出血，穿刺治疗失败［4］。目前穿刺点定位的方法有多种［5］，我们有时也采用心电监护用的电极片做头皮标记物，术前CT定位标记出最佳穿刺点，有效的保障了血肿穿刺的准确性。穿刺成功后再入手术室行去大骨瓣减压术，术后定期尿激酶灌洗既达到血肿清除的目的，又能迅速的缓解颅内压，有效的保护脑神经功能。随着微侵袭、精准神经外科的发展以及立体定向技术的不断提高，微创穿刺治疗高血压脑出血日益受到关注。我们采取发病后6～24h内，中线偏移，脑室系统铸型，临床颅高压征象明显，以及脑疝及脑疝早期的患者，进行微创穿刺联合去大骨瓣减压,这样既可减少早期再出血的发生率,又能在脑组织发生不可逆的损伤之前清除血肿,缓解颅内压，达到较好的神经功能恢复。
总之，去大骨瓣减压联合微创血肿穿刺是治疗丘脑出血并破入脑室系统的有效方法，既能起到快速缓解颅内压，又能以最微小的神经创伤达到清除血肿的目的，符合微侵袭、精准神经外科的理念，临床效果良好，且由于穿刺部位符合重力学原理，为血肿腔及脑室内铸型的最佳引流位置，术后的护理注意头位的摆放，保持引流管通畅。
【参考文献】
[1]王赤波等.现代神经外科学[M].第1版.天津:天津科学技术出版社,2014.118.
[2]王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉:湖北科学技术出版社,1998.688.
[3]许百男,陈晓雷.精准神经外科：术中成像和功能神经导航[J].中国临床神经外科杂志,2010,15（4）：193-194.
[4]刘承基.脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,2000.310.
[5]于兆昂,崔元孝,田敏等.微创术治疗高血压性脑出血的研究进展[J].山东医药,2010,50(1):112～113.
论文作者:李国良
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/11
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