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摘要：目的：对原发性肝癌病理解剖学特征和意义进行分析。方法：选取我院2008年8月至2015年8月89例肝硬化合并原发性肝癌患者接受肝脏移植手术，收集观察切除的标本和侵犯到的临近组织以及肿大的淋巴结并送病理，以病理诊断报告为准。结果：89例患者中，存着很多不同类型的病症，需要认真区分。
结论：全肝切除标本可以很好的反映肝癌生长和浸润的特征，应该对门静脉瘤栓和卫星灶引起重视，尤其是离主瘤较远的静脉小支和卫星灶的瘤栓，和在另外一肝叶分布的小癌灶。这些因素在检查影像时容易漏诊，会对肝移植或肝切除术的疗效造成影响。
关键词：原发性肝癌 全肝切除标本 病理解剖
肝癌是当前最常见的恶性肿瘤之一，治疗的方法有肝切除、肝移植、射频消融、化疗栓塞等。但是其复发率较高，有关报告显示，5年复发率高达80%，是肝癌患者术后死亡的主要原因。所以正确认识癌组织在肝内生长的特点，对临床医师选择合适的手术方式，改善治疗效果有重要意义。肝癌肝移植提供了肝癌的全肝切除标本，为人们正确认识肝癌在肝内分布和浸润特点提供了条件。我院89例肝癌全肝切除标本的病理学检查结果如下：
1.一般资料
我院2008年8月至2015年8月共有91例肝肿瘤患者进行了肝移植，其中原发性肝癌为89例，85例男性，4例女性，年龄在23～63岁之间，平均年龄为47岁。全肝切除的标本和周围侵犯、转移的组织是本文研究的材料。
2.研究方法
大体观察切下的全肝标本，包括肝脏的大小、肝硬化的程度和类型，把静脉主干和左右分支剪开，对其性质、通畅性和有无栓子等进行检查，然后沿冠状轴每隔1.0em把全肝标本切开，对肝内病变进行检查。详细记录肿瘤的分布、大小、位置、数目、包膜、卫星灶、肝内门静脉瘤栓、切除的肝周淋巴结、邻近侵犯的组织等，然后送病理，以病理报告作为最终的诊断结果。
3.结果
由病理报告得出89例患者中，86例肝细胞肝癌，3例胆管细胞性肝癌。有14例患者呈巨块型者，72例患者为结节型者，3例患者为弥漫型者，肿瘤大小为1.0—20.0cm，平均为8.7cm；肿瘤数目从单个到数十个，36例单发肿瘤，53例肿瘤数目大于等于2个的；44例右叶分布者，8例左叶分布者 ，37例两叶分布者，其中右叶有13例主癌灶，左叶有小癌灶；14例比较完整包膜者，都出现在低于3个结节的肝癌中，其他75例无包膜者，有11例形状较不规则很难确定边界。
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根据手术得出，肿瘤和网膜、横膈、胃窦、胆囊、肾上腺、十二指肠、肝门部结缔组织等邻近组织粘连或浸润者有25例，其中有8例（32.O%）通过病理证实为癌细胞侵犯。术中有16例发现淋巴结肿大而切除的患者，通过病理得出7例（43.8%）产生了癌细胞转移，其他的表现为正常或反应性增生。淋巴结转移和邻近组织侵犯与肿瘤的大小、数目无关。通过相关研究得出，其中有2例下腔静脉或右心房侵犯者，1例肝静脉侵犯者，42例（47.2%）门静脉主干或肝内分支肉眼可见及镜下瘤栓者。其中39例（43.8%）卫星灶患者，30例标本中同时存在瘤栓和卫星灶。卫星灶距离主瘤的距离一般为O.5—3.0cm，其中有3例达到5.0cm。
4.讨论
（1）对卫星灶提高警惕。该研究中卫星灶或子灶指主瘤旁的最大径小于等于5mm的癌结节。当患者伴有肝硬化时，这种结节在当前使用影像学检查容易误诊或漏诊。虽然很多报告中显示MRI检查诊断最大径小于1mm的肿瘤敏感度可达38%，但是又有许多报告认为影像学检查敏感度几乎为零。这些结节在肝切除时容易被漏掉，对治疗的效果造成影响。
本研究还得出，在肝癌的全肝标本中卫星灶多和门静脉瘤栓同时出现，分别占总例数的43.8%和47.2%，并且随着肿瘤数目和最大径的增加而增加。根据卫星灶和门静脉瘤栓平行增加的特点得出，卫星灶可能是因为肿瘤细胞沿着门静脉在肝内播散的结果，肝癌对门静脉侵犯进而发生了卫星灶。虽然术前不容易发现卫星灶，但是影像学检查检查对门静脉瘤栓有较高的敏感度，有报告诊断其准确率为70%—90%。所以，在检查多结节或体积较大的肿瘤及有门静脉瘤栓者的时候，应该特别注意卫星灶的存在。同时还应该注意另外一个肝叶存在的小病灶。因此较好的解决小癌灶遗漏的办法是在术中运用超声检查。如Silberhumer等在术中应用超声在6%患者中发现了新的病灶；吴容秀等在术中对90例肝癌患者进行了超声检查，发现了11例卫星灶，发现12例术前只发现5例的门静脉瘤栓。
（2）安全切缘的问题。针对最大径小于等于5cm的小肝癌，因为存在肝硬化，现在一般会采取肝段切除术或不规则的肝切除术。手术切缘根据对肝癌标本的病理学研究结果而具体确定。有的研究得出，肿瘤微血管侵犯或微转移灶距主瘤体低于6.0mm，如果切除10.0mmm就相对较安全；对于肉眼可看见的瘤栓者或子灶需切除18.5mm。本研究认为该结论一部分来自肝切除标本，排除了剩余的肝脏内发生微转移灶的可能。本组资料中肉眼可见的卫星灶距离主瘤超过3cm，如果切除瘤灶外1—2cm则不够安全，这也可能是现在部分肝切除手术后复发的原因之一。
通过本文研究还得出，许多病例的癌灶边界不清晰，不能准确的侧测量标本上的癌灶大小，血管可以对门静脉的小支产生侵犯，这些特点给术前的影像学检查结果准确性造成了很大的影响。在酒精注射、射频消融术、肝切除术等治疗时发生损毁或不能完全切除，可能漏掉小卫星灶而留下肿瘤复发的隐患。为了尽量减少发生这种情况，我们认为除了需要在手术中进行超声检查之外，还应该适当扩大手术切除的范围，如果患者没有肝硬化或虽然有肝硬化但是具有较好的肝储备功能，应该实施较大范围的肝叶切除或肝切除。
（3）注意门静脉瘤栓的治疗。在肝癌患者中比较常见门静脉瘤栓者，报告显示出现率为62.2%—90.0%，可能包含镜下可见的微血管的侵犯。该组中发现瘤栓的发生率是47%，很多瘤栓遍及大小的门静脉分支。现在门静脉瘤栓患者在进行肝切除的同时会进行门静脉取栓，一般情况下手术取栓是针对比较大的栓子，弥漫分布的瘤栓或小支内的瘤双不可能取干净，还可能有较小的卫星灶遗留。所以取栓手术之后辅助门静脉化疗非常有必要。
参考文献：
[1]张同琳.马少华.原发性肝癌全肝切除标本的病理解剖学特征及其启示[J].中华外科杂志,2012(05):35-41.
[2]王锦波.何振平.原发性肝癌侵犯胆道的超声及病理学特征[J].中华消化外科杂志,2013(02):25-31.
论文作者:万平
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第5期
论文发表时间:2017/7/21
标签：肝癌论文; 门静脉论文; 标本论文; 肿瘤论文; 患者论文; 病理论文; 静脉论文; 《中国医学人文》2017年第5期论文;