深圳市坪山新区人民医院普外科 深圳 518118
摘要：目的 总结分析内镜联合钬激光微创保胆取石治疗胆囊结石的临床经验。方法 回顾分析2013年1月~2016年1月82例内镜微创保胆取石患者的临床资料（其中34例联合钬激光碎石），胆囊成块型结石65例，砂砾型结石17例。结果 82例手术均保胆取石成功，无中转胆囊切除。术后并发症7例：切口感染5例，肺部感染2例，均治愈。术后随访12个月~50个月，平均20.39±9.27个月，复发5例（6.09%）。结论 严格掌握手术指征，内镜微创保胆取石治疗胆囊结石具有创伤小、并发症少，取石率高、残石率低等优点；联合钬激光可处理胆囊管嵌顿结石，避免胆囊切除。
关键词：胆囊结石；保胆取石；腹腔镜；纤维胆道镜；钬激光
The clinical experience on the treatment of gallstone by minimally invasive cholecystolithotomy：endoscopic surgery combined with holmium laser
Zhao Shouhe，Ma Sen，Guo Jianping.
General Surgery of Pingshan New District People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518118，China
Abstract Objective In order to summarize and analyze the clinical experience on the treatment of gallstone by minimally invasive cholecystolithotomy：endoscopic surgery combined with holmium laser. Methods The clinical data，from January 2013 to January 2015，of 67 patients suffered from gallstone were retrospectively analyzed，which were undergone minimally invasive cholecystolithotomy：endoscopic surgery combined with holmium laser. Among these cases，34 cases were associated with the holmium laser lithotripsy，65 cases suffered from block stone in gallbladder，17 cases suffered from gravel stone in gallbladder. Results Each case was successfully completed，no case transferred to cholecystectomy. Postoperative complications occurred in 7 cases totally：infection of incisional wound occurred in 5 cases，pheumonia occurred in 2 cases. Eventually each case was cured. 12 months to 50 months were followed up postoperatively（average 20.39±9.27 months）. Stone recurrence occurred in 5 cases（6.09%）. Conclusion Strict control of surgical indications，endoscopic minimally invasive treatment of gallstones has many advantages：less trauma，low rate of complications，high successful rate of cholecystolithotomy，meanwhile the residual stone rate is low；combined with holmium laser can treat cystic duct incarcerated stones，avoiding cholecystectomy.
Key words：Gallstones；cholecystolithotomy；Laparoseopes；Fiber choledochoscopy；holmium laser．
胆囊结石是肝胆外科的一种常见病、多发病。根据流行病学调查，欧美等西方国家胆囊结石的发病率为10%~15%，我国为4.42%~8.20%[1]，但随着人们饮食习惯、营养条件的大大改善，胆囊结石发病率也逐年上升，在大城市达到10%以上[2]。随着微创外科和内镜技术的发展，内镜微创保胆取石治疗胆囊结石在临床上逐渐开展[3]。2013年1月~2016年1月，我们应用腹腔镜、胆道镜或（联合钬激光碎石）保胆取石治疗胆囊结石82例，取得良好效果，现将经验总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组82例，男33例，女49例。年龄15～68岁。其中无症状、体检发现者52例，有上腹部胀满不适、胆绞痛等症状者30例，术前常规行B超检查确诊，部分病例行CT或MRCP检查，成块型结石65例（胆囊颈管结石嵌顿7例），砂砾型结石17例，无胆总管及肝内胆管结石，肝功能检查正常。
1.2 病例纳入标准和排除标准[4-5]
纳入标准：①B超确诊胆囊内结石，胆囊壁厚度＜5mm；②胆囊形态、功能良好，脂餐后胆囊收缩功能≥30%；③病人拒绝胆囊切除，保胆意愿强烈，完全理解保胆术后结石复发可能。
排除标准：①既往有上腹部手术史；②胆囊结石急性发作，胆囊壁肿胀、增厚≥5mm；③合并有肝内胆管及胆总管结石；④充满型胆囊结石或瓷化胆囊、胆囊萎缩、胆囊腔消失、胆囊癌变；⑤术中发现胆囊内有弥漫性罗-阿窦结石。
1.3 胆囊功能检测
全部病例均经空腹B超及脂肪餐后B超检测胆囊功能。检测方法[6]：检查前禁食12小时，清晨空腹状态下行B超检查，获取胆囊最大纵断面积后，逐个测量此时的长径（L）、横径（W）和前后径（H），然后给患者吃两个油煎鸡蛋、200ml全脂牛奶，45～60分钟后由同一位医师在同样的体位和测量点测量胆囊的长径（L）、横径（W）和前后径（H），采用Dodds法（胆囊容积=0.52×L×W×H）计算出每位患者的空腹胆囊容积和餐后胆囊容积，得出胆囊收缩率：（胆囊空腹容积-胆囊餐后容积）÷胆囊空腹容积×100%，评估胆囊收缩功能。
1.4 方法
1.4.1 器械与材料 使用德国Storz腹腔镜及电视监视系统，日本Olympus纤维胆道镜及电视监视系统、高压泵冲洗系统，德国Lumenis公司钬激光器（Holmium：YAG）（波长2.1 μm，平均输出功率10 W，脉冲能量1.5 J/P，脉冲率10 P/s，光导纤芯直径5500 μm，光纤最大外径780 μm）。
1.4.2 手术方式
本组采用两种手术方式
（1）腹腔镜辅助下小切口联合胆道镜保胆取石术45例。气管插管全麻成功后，仰卧、头高足低位，左侧倾斜15o。脐下缘切1cm切口气腹针穿刺腹腔建立人工气腹（CO2），压力13~14 mm Hg，10 mm Trocar置入腹腔镜，观察胆囊形态及周围情况，分离粘连并评估保胆的可能性。于右肋缘下墨菲氏点处，做平行肋缘的斜切口置入12mm穿刺套管，经套管入钳将胆囊底提到切口外，并于胆囊底部缝2针缝线以牵引胆囊，在牵引线之间切开胆囊底部0.5-1.0 cm，吸净胆汁，置入纤维胆道镜探查，发现结石在直视下用取石网蓝或钳夹取出；若因结石较大取石网蓝无法取出或发现胆囊颈管有嵌顿结石，则用钬激光碎石后小块型用取石网蓝取出，粉末状结石用张宝善教授发明的吸附器吸出（本组钬激光碎石19例，其中胆囊内成块型结石16例，胆囊颈管嵌顿结石3例）。仔细探查胆囊有无胆囊壁间结石[7]，若有结石，则用胆道镜取石钳钳破粘膜或肌层取出结石。结石取净后注意观察胆囊颈管处有否胆汁反流及其畅通情况，看到“黄色飘带征”、无结石残留，取出胆道镜，3-0可吸收线缝合囊底切口，检查无胆漏后送回腹腔，再缝闭腹壁切口及脐缘下切口，结束手术。
（2）腹腔镜联合胆道镜保胆取石术37例[8-9]。气管插管全麻成功后，仰卧、头高足低位，左侧倾斜15o。脐下缘切1cm切口气腹针穿刺腹腔建立人工气腹（CO2），压力13~14 mm Hg，10 mm Trocar置入腹腔镜，观察胆囊形态及周围情况，分离粘连并评估保胆的可能性。于右肋缘下锁骨中线交叉处置5mm的Trocar，用电凝钩在胆囊底部电切一约1-2cm切口，吸引器吸净胆汁减压，置入纤维胆道镜探查，余下操作同腹腔镜辅助下小切口联合胆道镜保胆取石术（本组钬激光碎石15例，其中胆囊内成块型结石11例，胆囊颈管嵌顿结石4例）。
2 结果
82例手术均保胆取石成功，无中转开腹，无手术死亡，术后并发症7例：切口感染5例，其中2例脐部切口、3例右锁骨中线肋缘下胆道镜穿刺孔，均有脓性渗液，经换药治愈；肺部感染2例，应用头孢美唑钠注射液2.0 静脉点滴 Bid ×5天治愈；术后随访12个月~50个月，平均20.39±9.27个月，复发5例（6.09%）。
3 讨论
3.1 胆囊结石是肝胆外科的常见病多发病，我国发病率为4.42%-8.20%[1]，且随着饮食结构改变及老龄化，发病率逐年上升[2]。目前，胆囊结石的治疗以手术切除为主，由于腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）被推崇为治疗胆囊结石的“金标准”[10]。但是，经过长期临床研究发现，胆囊并不是人体内可有可无的器官，除了具有贮存浓缩胆汁、收缩胆囊排出胆汁、缓冲调节胆管压力的作用外，还有免疫功能。胆囊切除术并不适合所有的胆囊结石病人，随着人们生活质量的提高和胆道镜的应用，新式内镜保胆取石术也逐步成为胆囊结石的又一重要治疗方法，但在切除胆囊与保留胆囊方面存在争议。
3.2切胆与保胆之争。
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3.2.1主张胆囊切除观点
胆囊结石的成因非常复杂，胆汁中胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁瘀滞的因素都可能导致结石形成。临床研究表明，胆石病发病机制包括胆固醇浓度过饱和、胆汁成核异常和胆囊收缩功能障碍三个方面。胆囊结石是多种因素综合作用的结果，单纯保胆取石（老式胆囊造瘘取石）不能避免结石的残留、复发，难以彻底根除疾病。自从德国医生Langenbuch提出了温床学说：“胆囊切除不仅仅因为胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”，并完成了世界上首例开腹胆囊切除手术（OC）以来，开创了切除胆囊治疗胆囊结石的先河。1987年，法国Mouret完成世界上首例腹腔镜胆囊切除术（LC），因其创伤小、全身炎症反应轻，患者能达到最佳的内环境稳定状态，凸显了微创外科技术的优势，LC成了治疗胆囊结石的“金标准”。
3.2.2主张保胆取石观点
随着对胆囊切除术后病人的长期随访和深入的临床研究，胆囊切除术后出现多种并发症及不良后果：消化不良、腹胀腹泻[11]；胆汁反流性胃炎和食管炎[12]；胆管损伤[13]；胆总管结石的发生率增高[14]；结肠癌的发病率升高[15]；胆囊切除术后综合征等。
因此，胆囊切除术后病理生理影响和胆囊功能的重要性越来越受到重视。我国肝胆外科大师黄志强指出：“内镜保胆技术的新思维是二十一世纪的一件大事，是中国的一件大事”。著名内镜外科专家北大医院张宝善教授自1992年开始了 “内镜微创保胆取石术”的研究，认为保胆符合现代外科微创治疗的原则；而且可以有效减少或避免各种并发症。并在国内率先提出“内镜微创保胆取石”的新概念，改变了传统的胆囊结石必行胆囊切除的观念[3]。当前，我国微创保胆取石在全国得到广泛开展。
3.3保胆取石复发的问题
保胆取石结石复发是临床上一些医生不主张保胆的主要原因。张宝善指出[3] 老式胆囊造瘘取石术后易复发的真正原因是结石残留。因为老式取石是在无法看清胆囊内部情况下的盲目取石，用胆道取石钳通过触觉把大的结石取出，而微小结石、壁间结石仍残留在胆囊内；同时，老式开腹胆囊造瘘取石术后必将不同程度损伤胆囊内壁引发炎症，也会引起右上腹及胆囊周围发生粘连，胆囊活动受限，胆汁排空障碍，从而导致结石复发[16-19]。新式保胆取石术是运用腹腔镜、胆道镜等技术，在直视下取净胆囊内结石，且腹腔镜、胆道镜镜头成像均有放大功能，可清楚的发现微小结石、壁间结石，避免残留。张宝善组织全国14家医院参与用新式保胆取石术保胆取石的多中心研究，术后随访发现术后5年胆囊结石复发率为2%-6%，10年复发率为2%-7%[20]，远低于老式取石术的90%[21]。
3.4胆囊颈管嵌顿结石的处理
随着新式保胆取石术的开展，在临床实际工作中发现，胆囊颈管嵌顿结石成为保胆取石的一个难题，目前常用的超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石等在处理胆系结石方面效果欠佳，常常因结石嵌顿而切除胆囊。钬激光的临床应用为胆道结石的治疗开辟了一个崭新的局面。钬激光的碎石原理是其产生的能量，能使钬激光光纤与结石之间的水发生汽化，所产生的微小气泡把钬激光产生的能量传至结石，并击碎结石。钬激光最先用于泌尿系结石治疗，经临床实践应用，可灵活用于胆道碎石。将550um钬激光传导光纤经胆道镜器械孔插入，光纤头露出胆道镜15 mm以上，功率设置为1.0J/10HZ，根据术中情况适当调整参数。在直视下对准结石中心采用“蚕食”方法，即光纤头与结石保持1-2mm的距离，激发激光，将结石直接汽化或粉碎为＜3mm结石，用张宝善教授发明的吸附器吸出，此方法大大提高了保胆取石的成功率。
3.4.1钬激光操作技巧[22]
钬激光碎石具有组织损伤小、碎石完全的特点，在处理胆管嵌顿结石方面不失为一种好的方法。①钬激光碎石时，整个操作过程必须在直视下完成，视野模糊不清时应暂停操作，用灌洗液将视野冲洗清理干净后再行操作，禁忌在出现“沙云”或絮状物等视野不清时盲目操作，以免损伤胆囊壁，导致出血或胆漏。②虽然钬激光对胆囊壁组织损伤小，但应避免激光发射时光纤头接触胆囊壁，并要随时向胆囊内注水，以免胆囊损伤；同时，光纤头要超出胆道镜头15 mm以上，以免损伤胆道镜。③钬激光碎石采用“蚕食”方法，将结石直接汽化或粉碎为＜3mm结石，用张宝善教授发明的吸附器吸出，既增强碎石效果、减少或避免胆囊壁的损伤，又节省时间。
胆囊结石治疗是切胆还是保胆，争论的焦点仍是结石复发的问题。胆囊切除术治疗胆囊结石经历了100多年的历史，其效果是毋容置疑的。评价一种手术方法的价值要与当时的社会生产力发展和医学科技发展水平联系起来。在当时的情况下开腹胆囊切除术的创立，无疑是解除胆囊结石病人病痛的最佳方法。随着医学科技的迅猛发展，医疗手术器械改进与创新，对胆囊结石的成因及胆囊功能的再认识，加之社会发展、时代进步，人民群众对身心健康、生活质量的要求也越来越高，新式保胆取石出现应是人类与胆囊结石病斗争中的一个自然过程。至于是切胆去石还是保胆取石，要严格掌握手术适应症，采取个性化治疗方案，不能绝对的说切胆好或保胆好。持切胆去石主张的医生扩大了胆囊结石的危害性，持保胆取石主张的医生过度放大了胆囊切除术后出现的并发症及不良后果，这两种主张都不可取。个人认为随着科学技术的飞速发展、新的精密医疗器械的不断研发、对结石成因及胆囊功能的深入研究，胆囊切除术将会逐渐减少，新式保胆
将会成为一种趋势。
综上所述，严格掌握手术指征，内镜微创保胆取石治疗胆囊结石具有创伤小、并发症少，取石率高、残石率低等优点；尤其在联合钬激光处理胆囊管嵌顿结石方面，具有一定的优势，避免部分胆囊切除，值得临床推广应用。
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基金项目：深圳市坪山新区卫生系统科研项目 编号 201414
论文作者:赵守和,马森,郭建平
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第22期
论文发表时间:2017/12/29
标签：胆囊论文; 结石论文; 胆道论文; 术后论文; 胆囊结石论文; 激光论文; 腹腔镜论文; 《中国误诊学杂志》2017年第22期论文;