【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0045-02
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡之首，在人类总死亡率中排第5～6。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。重症肺炎死亡率高，可从ICU综合治疗中获益。对重症肺炎及时正确的处理能挽救患者的生命，降低死亡率。而治疗的关键在于对病因的判断，病因的诊断直接影响患者的预后。对无肺部基础疾病的重症肺炎的病因判断就尤为重要。我将我科2011年1月至2013年9月收治的6例无肺部基础疾病的重症肺炎患者的病因分析如下，以供大家参考。
例1患者女，27岁，农民，于2011年3月5日3:20因“头昏、乏力、胸闷1天，突发呼之不应1小时”入院。既往曾于10年前跌伤颈部，行走稍不稳，2009年曾行剖腹产术。患者于1天前无明显诱因出现头昏，全身乏力，伴胸闷、气促。未予重视，于当天20:00患者突发呼之不应，伴小便失禁。无发热、恶心、呕吐、抽搐、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛等症状。家人将其急送至我院急诊科就诊，吸氧后1小时患者清醒。摄头颅、胸部CT后，门诊以“肺部感染”收住我科。入院查体：T37.4℃，P112次/分，R26次/分，BP110/65mmHg,吸氧3L/分下SPO270%。口唇、肢端重度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿啰音，心、腹无异常发现，双下肢不肿。血常规：WBC 21.09×109/L，N86.7%。嗜酸性粒细胞200×106/L 。CT示：双肺弥漫性浅淡云絮状阴影。吸氧5L/分下动脉血气示：PH 7.5，PO248 mmHg，PCO232 mmHg，Hco3-24.9mmoL/L,BE9.1 mmoL/L。诊断：重症肺炎并1型呼吸衰竭，入院后立即行气管插管有创呼吸机辅助呼吸，莫西沙星针，甲泼尼龙针80mg治疗，SPO290%以上，PO270～90 mmHg，。第2天复查CT示双肺散在分布点片状、云絮状及磨玻璃样密度增高影，肺纹理增多，增粗，较前1日CT变化大，有部分吸收。且期间行痰培养阴性，衣原体、支原体、病毒检测均为阴性，考虑为过敏性肺炎，治疗3天后拔出气管插管，SPO290%以上，7天后停用抗生素，甲泼尼龙针减半后再用1周。3月15日复查CT示：双肺病灶已大部分吸收，双侧少量胸腔积液。2周后病情平稳出院，甲泼尼龙改为强的松片口服，并逐渐减量维持治疗2周。之后于当年5月10日02:30，患者病情再次发作收住我科，入院主诉“全身麻木10余天，头昏、喘息1天，加重伴呼之不应1小时”。入院CT示：双肺上叶尖后段，下叶背段及后基底段散在小片感染灶。症状、体征、CT与3月大致相似，经同前治疗后2周病情好转出院，仍考虑过敏性肺炎。追问病史，两次发作加重前1小时均有性生活史，并外阴瘙痒，红肿；也曾随访发现患者居住房屋潮湿，有霉味，但致敏原不详，其中不排外精液过敏，也可能在居室中存在过敏原，曾建议患者性前服用抗过敏药，搬家。但患者未搬迁。随访于当年8月，患者再次发病，送至外院时未治疗即死亡，具体不详。
例2患者女，35岁，农民，于2011年4月18日16:15因“发热、咳嗽18天，加重伴胸闷、胸痛5天”入院。既往有静脉吸毒史16年，双下肢因反复注射毒品多处皮肤破溃化脓2年。入院时已怀孕6月。患者于18天前无明显诱因出现发热，未测体温，伴咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，不易咯出，曾自服药，具体不详，症状无好转。患者精神差，进食少，5天前症状加重，伴胸闷、气促，咳嗽时伴前胸壁疼痛，曾测体温39.8℃，伴全身乏力。曾服中药治疗，不详，症状仍无好转，于4月18日到我院急诊科就诊，门诊以“发热、咳嗽查因，孕6月”收住我科。入院查体：T36.5℃，P118次/分，R38次/分，吸氧3L/分SPO288%，BP80/50mmHg,口唇发绀，右肺呼吸音较左侧低，右中下肺可闻及细湿啰音，心律齐，心界不大，腹隆，宫底平脐，左小腿外侧6×8cm2皮肤破溃，少许脓性分泌物。双足背浮肿。胸部CT:双肺大小不等散在团块影，边界清，最大直径17mm，双肺下叶后基底段病灶融合成大片状影，PLT70×109/L。外周血T、B、NK细胞检测正常。吸氧5L/分下动脉血气示：PH 7.42，PO268 mmHg，PCO230mmHg，Hco3-24.6mmoL/L,BE0.1 mmoL/L。,Lac2.0 mmoL/L。考虑CAP。入院后给补液，升压治疗。经与患者及家属沟通，患者及家属决定放弃胎儿，即给盐酸莫西沙星针治疗1天，患者症状无好转，停用。因结合CT及病史，又有皮肤破溃史，考虑血源性金黄色葡萄球菌感染，单用万古霉素针抗感染治疗，之后患者未再发热，症状较前减轻，血压升至正常，治疗有效。3天后血液培养检测出金黄色葡萄球菌，诊断明确。后因经济原因家属要求出院，转当地医院治疗并引产，1个月后电话随访，患者已死亡，具体不详。
例3患者男，58岁，农民，于2012年5月20日因“发热、咳嗽咳痰、胸闷、气促半月”入院。既往身体健康。患者于半月前受凉后出现发热、咳嗽、咳痰，痰多，为黄绿色浓痰，常感胸闷、气促，稍活动即喘息。无胸痛、咯血、恶心、呕吐、腹痛、心前区疼痛、盗汗等症状。曾在红河州私人诊所输液治疗，用药不详。体温最高38℃，治疗后症状无好转。患者精神差，进食少，体重下降约10公斤。于5月20日到我院就诊，门诊行CT检查后以“肺部感染”收住我科。入院查体：T38℃，P118次/分，R26次/分，吸氧3L/分下SPO275%，BP128/67mmHg,.口唇、肢端重度发绀，双肺可闻及散在湿啰音。心、腹无异常发现。双下肢不肿。CT：两肺见弥漫絮状影、雪花状感染灶不均匀广泛分布，左肺舌叶呈均匀致密影肺门影模糊，肺门淋巴结肿大，左侧胸腔积液。吸氧5L/分下动脉血气示：PH 7.36，PO261mmHg，PCO250 mmHg。血常规：WBC 11.1×109/L，N 75.6%。结核抗体阴性，血沉56mm/h,CRP26mg/dl。肾功：BUN14.8mmol/L,CR171umol/L。入院后给解痉平喘、化痰，莫西沙星抗感染治疗。患者症状无好转，于5月21日下午，呼吸衰竭加重，患者昏迷，吸氧5L/分下动脉血气示：PH 7.12，PO249 mmHg，PCO272 mmHg ，Hco3-18.6mmoL/L,BE-8.3mmoL/L。2型呼吸衰竭，行气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，并行床旁纤维支气管镜检查，见支气管表面大量干酪样病变，BAL涂片检出抗酸杆菌，确诊为结核，于第2日转结核病院治疗。
例4患者男，75岁，于2012年7月12日因“咳嗽、咳痰伴腹胀、纳差半月”入我院中医科治疗。既往有椎间盘膨出史。曾因胆囊结石行“胆囊切除术”。患者于半月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，每日量10至20ml，易咯出。常感腹胀，进食少，精神差，全身乏力。无畏寒、发热、恶心、呕吐、胸痛、咯血、心前区疼痛、心慌、胸闷、气促、腹痛、腹泻、盗汗。大小便正常，体重无明显变化。入院查体：T36.5℃，P76次/分，R20次/分，吸氧3L/分下SPO290%以上，BP130/70mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，无杂音，心界不大。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及。双下肢不肿。入院时血常规：WBC 9.7×109/L，N 77.1%， 胸部CT示：双肺散在片状云絮状渗出病灶。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在中医科给头孢替安针治疗三天后，症状无好转，患者开始伴发热，T38.5℃。又改用头孢比肟治疗，两天后患者病情迅速加重，出现呼吸困难，意识模糊。于7月19日急转至我科治疗，转至我科当时患者发生呼吸心跳骤停，经积CPR术，患者心跳恢复，给气管插管呼吸机辅助呼吸，患者一直昏迷，高热，T39℃以上给美罗培南针治疗，患者体温曾下降两天，又持续高热。后支原体及衣原体抗体IgM回报均为阳性，考虑患者为支原体、衣原体感染合并细菌感染而使病情加重，加用莫西沙星针联合治疗，于第二天患者体温迅速降至正常，一周后患者症状、体征明显好转，拔管。但患者一直昏迷，成为植物状态。
例5患者男，46岁，于2012年10月9日因“反复咳嗽、咳痰2月，加重伴喘息1月”入院。既往身体健康。患者于2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫痰症状以夜间和早晨起床后更为明显。无发热、畏寒、寒战、胸闷、胸痛、咯血、盗汗等症状。曾到我院门诊行CT检查示：双肺肺炎，给抗感染治疗2天，用药不详。后到社区医院继续输液治疗，具体不详，症状无缓解。1月前开始出现活动后喘息，胸闷、气促症状于昨晚明显，伴夜间盗汗、畏寒、低热，未测体温，进食减少，自觉全身乏力、酸痛。无胸痛、咯血、心前区疼痛、腹痛等症状，继续在社区医院输液治疗，具体用药不详，效果不佳，于10月9日来我院就诊，门诊以“呼吸困难查因“收住我科。病后患者未监测体重。入院查体：T39℃，P112次/分，R36次/分，未吸氧下SPO251%，BP82/43mmHg。口唇、肢端重度发绀，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿性啰音。心、腹无异常发现。双下肢不肿。CT:两肺中下肺野见沿肺纹理分布的磨玻璃影、絮状影周围伴支气管充气征。血常规：WBC 11.9×109/L，N 78.1%.CRP14.3 mg/dl。HIV抗体检测阳性，CD4+ 8%下降，CD8+ 77%升高。吸氧下动脉血气示：PH 7.5，PO265 mmHg，PCO229 mmHg。入院后给补液、升压、解痉平喘、化痰，亚胺培南西司他汀抗感染治疗（7天），症状改善不明显。因考虑患者免疫功能低下，结合CT,不排外卡氏肺孢子虫肺炎，加用复方磺胺甲噁唑治疗（20天）。10月25日复查CT示：病灶较前明显吸收，双肺弥漫分布间质网状改变及小点状影。三周后患者病情好转，转传染病院治疗。
例6患着，女，24岁，于2013年9月18日23：40因“停经40天，下腹痛伴恶心、呕吐7小时”收住我院妇产科。既往身体建康。3年前顺产一女。患者既往月经规律，末次月经2013年8月8日，经量正常。于9月8日出现少许阴道流血，误以为月经，未重视，3天前患者无明显诱因出现下腹隐痛不适。7小时前下腹疼痛加重，，呈持续撕裂样疼痛，伴头昏、眼花、晕厥、恶心、呕吐、腹泻及肛门坠胀感。呕吐物为胃内食糜，无阴道流血。患者近来饮食、睡眠尚正常，到我院门诊就诊，B超:右侧附件区稍低回声包块，宫外孕可能。腹腔、盆腔大量积液。尿HCG 阳性。门诊以“宫外孕”收住妇产科。入院查体：T36.0℃，P135次/分，R30次/分，吸氧3L/分SPO288%，BP50/30 mmHg，意识模糊，皮肤黏膜苍白。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心律齐，无杂音。腹平、软，下腹部压痛、反跳痛，肝、脾未触及。移动性浊音阳性。妇科检查：宫颈光滑，举、摆痛。子宫前位漂浮感，双侧附件区压痛，触诊不清。入院诊断：1.异位妊娠破裂 2.失血性休克。入院后血常规：WBC 10.37×109/L，N 94.1%，Hgb74.3g/L。入院后立即行剖腹探查术术中给升压，补液、扩容输血治疗。术中诊断：1.右侧输卵管峡部妊娠破裂。2.失血性休克。3.盆腔粘连。手术顺利，清除积血约3000 mL。术中输血（悬浮红细胞）1200mL，输液3850 mL，尿量3000 mL，术后患者面色转红，意识清楚，咳嗽，咳痰，痰不易咯出，呼吸困难。查体：颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，满布湿性啰音。SPO250-70% ，于9月19日03:50转入我科ICU治疗。转入时T36.4℃，P125次/分，R30次/分，吸氧3L/分SPO265%，BP95/47 mmHg，动脉血气示：PH 7.33，PO234 mmHg，PCO232 mmHg ，Hco3-17.9mmoL/L,BE-9.1 mmoL/L,Lac2.3 mmoL/L.,CRP112.7mg/L,PCT1.2ng/L. 血常规：WBC 25.79×109/L，N 91.9%，Hgb101.1g/L,PLT153×109/L.cTnI0.05ng/ml,心电图：窦性心动过速。追问家属，患者入院前一周因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，未行诊治，考虑合并肺部感染。给盐酸莫西沙星抗感染，多索茶碱、甲泼尼龙针解痉平喘、抗炎，并化痰、补液治疗。面罩5L/分吸氧，SPO2升至90% 。于9月19日08:20，患者突发意识模糊，全身发绀，R38次/分，SPO240-70%，P160次/分，双肺呼吸音粗，满布湿性啰音。口鼻喷出大量淡血性液体约300 mL。立即行气管插管呼吸机辅助呼吸，患者气道中仍有淡血性液体喷出，BP90/54 mmHg，SPO280%。考虑患者大手术后失血性休克，大量输血，导致ARDS及凝血障碍。给血管活性药物升压，止血，PEEP12cmH2O,并于当天继续输悬浮红细胞800mL，血浆500 mL，血小板300 mL，患者神志逐渐好转，SPO2升至91%，20：50NT-ProBNP检查2476pg/ mL，考虑ARDS合并急性左心衰，给强心、利尿治疗。于23:30 T37.9℃，P72次/分，R19次/分，SPO291%，BP106/61 mmHg，气道中仍有红色粘稠痰吸出。继续抗感染，对症，支持治疗。于9月22日，CT:两肺广泛斑片状稍高密度影，胸腔少量积液。考虑ARDS合并感染。经治疗后于9月24日拔出气管插管。9月30日CT:两肺病灶明显吸收，小片纤维增生，左侧局部胸膜增厚粘连。病情好转出院。
以上6例，1例为过敏性肺炎，起病急，症状不典型，如对CT的阅读没有一定的功底，诊断困难，患者两次发作，均按过敏性肺炎治疗好转，说明治疗有效，诊断成立。1例为年轻女性，有静脉吸毒史，有大面积皮肤破溃，CT:双肺大小不等散在团块影，边界清，以肺外带多见，考虑可能存在肺脓肿未破溃至支气管，后经血液培养确诊为金黄色葡萄球菌感染。1例为渗出浸润型肺结核，CT与其他肺炎、肺泡癌无法鉴别，但纤维支气管镜下见支气管表面大量干酪样病变，BAL涂片检出抗酸杆菌，确诊为结核。1例为CAP支原体、衣原体合并细菌感染，在老年患者，肺炎衣原体肺炎症状较重，可为致死性的。该患者因起始治疗未覆盖非典型病原体，导致病情加重，患者突发呼吸、心跳骤停，后虽抢救及时，感染控制，但因大脑长时间缺血缺氧后成为植物状态。在社区获得性感染中，非典型病原体感染高达40%，可以是CAP的单一病原体，亦可与其它病原体合并感染，并促使病情加重，尤其是肺炎衣原体[1]。其中军团菌亦是导致重症肺炎的一个重要病因。占重症CAP的12%～23%。故对所有CAP患者的经验性治疗，均应考虑不典型病原感染可能，并给予相应抗生素治疗。另外1例为青壮年男性，驾驶员，CT:两肺中下肺野见弥漫分布的磨玻璃影、絮状影，HIV抗体检测阳性，免疫受损，应想到卡氏肺孢子虫肺炎可能，该患者经复方磺胺甲噁唑治疗有效，说明诊断正确。免疫受损病人还易发生真菌感染，亦应重视。最后1例为年轻女性，宫外孕手术，失血性休克，大量输血后突发1型呼吸衰竭，结合化验和CT检查，治疗反应，明确诊断为ARDS合并肺部感染。故在有如创伤、休克、严重感染、高浓度吸氧、多次大量输血的病人，如果突发呼吸衰竭，要想到可能合并ARDS，并根据情况积极抢救，提高抢救成功率。
从上面6例可以看出，重症肺炎可急性起病，亦可缓慢起病，有的甚至症状不典型。但重症肺炎病情危重，病死率高，入院后急需紧急处理，起始治疗的及时充分直接影响到患者的预后。而起始治疗是否充分又归因于我们对病因的判断。我们知道，一个既往有慢性阻塞性肺疾病，合并心肺功能不全的病人，根据症状和体征我们可能很快想到患者可能合并肺部感染。如为反复使用抗生素的病人，可能为革兰阴性耐药菌或合并真菌感染可能。如为支气管扩张病人，我们可能想到厌氧菌合并铜绿假单胞菌感染所致。如为呼吸机相关性肺炎，可能为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染或/和真菌感染，有时几种细菌混合感染。但对于既往体键，无肺部基础疾病的重症患者，病因的判断就显得尤为重要，且病因的判断较为棘手。应详细追问患者生活史及既往史，综合病史，胸部CT,血、痰培养，痰涂片检出，纤维支气管镜等检出尽快明确诊断，对因治疗，尽量挽救患者的生命。
参考文献
[1]王吉耀 . 内科学 . 北京：人民卫生出版社，2009-12.
论文作者:段皎 刘漪 刘荣 何群
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-2-19
标签：患者论文; 肺炎论文; 症状论文; 呼吸论文; 咳痰论文; 吸氧论文; 肺部论文; 《中外健康文摘》2013年第35期供稿论文;