陈芳 宋春兰 顾雪 成怡冰 崔君浩
[摘 要]目的：研究2015年郑州地区手足口病患儿的流行病学特征、病原体分布与临床特点的变化，及时掌握郑州地区手足口病的流行规律，为制定防控策略提供依据。L;对象与方法：采集72例重症手足口病患者的肛拭子标本，采用荧光-PCR法进行肠道病毒71型(EV71)、柯萨奇病毒A组16型(CA16)以及通用型肠道病毒(EU)的检测，同时对患儿的年龄、性别分布及其临床表现进行对比分析。结果：我院重症监护室收治重症手足口病患儿男孩47个，女孩25个，男女比例为1.88：1，男孩患病率与女孩相比无统计学意义（p>0.05）；重症患儿确诊病毒性脑炎、肺出血患儿EV71感染、CA16及EU感染检出率比较无统计学差异（P>0.05）。结论：手足口病具有明显的季节性，循环功能衰竭是危重症手足口病的主要死因，引起手足口病的病毒较多，可能发生变异，重症手足口病的特点及治疗仍是不能松懈的课题。
[关键词] 手足口病 肠道病毒 循环衰竭
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.28.58
作者单位：450003，河南郑州，郑州市儿童医院重症监护室
通讯作者：宋春兰，E-mail:songchuanlan0315@163.com。
Pathogenic features and treatment experience of severe hand, foot and mouth disease in zhengzhou，2015
Chen Fang, Song Chunlan, Gu Xue, Chen Yibing, Cui Junhao
Abstract: to investigate the epidemiological characteristics, pathogen distribution, and clinical characteristics of the 2015 HFMD epidemic in Zhengzhou, so as to understand the pattern of HFMD epidemic and to provide references for future prevention and control strategies.Subjects and Methods: anal swab specimens of 72 severe HFMD cases were collected and analyzed by fluorescence-PCR for enterovirus 71 (EV71), Coxsackie Virus Group A Type 16 (CA16), and enterovirus universal (EU), and age, gender distribution and clinical manifestations of these children were analyzed in correlation with PCR results.Results: The 72 cases of severe HFMD included 47 boys and 25 girls (1.88 :1), with no significant difference in incidence between genders (P>0.05); rates of EV71, CA16 and EU infection showed no significant difference among the child patients with viral encephalitis, pulmonary hemorrhage (P>0.05).Conclusion: HFMD epidemics are obviously seasonal. Circulatory failure is the leading cause of mortality in critically ill HFMD patients. HFMD can be caused by multiple viruses and their mutants. Characterization and treatment of HFMD still requires great effort.
Keywords: HFMD，enterovirus，Circulatory failure
手足口病(hand, foot and mouth disease，HFMD)是由20多种肠道病毒感染引起的、在全球不同地区多次流行的常见传染病， 2008年5月，HFMD被正式纳入《中华人民共和国法定传染病防治法》丙类传染病，其自2008年3月在安徽省阜阳暴发就给我国公共卫生机构带来巨大的挑战，并成为近几年优先需要解决的问题。虽然各级机构对HFMD进行严格管理、监测和防控，但重症手足口病的特点及治疗仍是不能松懈的课题。我们对2015年我院收治重症手足口病患儿的临床特点及救治体会进行总结如下：
1.对象与方法
1.1对象
选取2015年1月至2015年12月郑州市儿童医院收治的临床诊断为重症手足口病的72例患儿为研究对象。所有重症手足口病临床诊断标准参照并符合原国家卫生部发布的"手足口病预防控制指南(2010年版)。
1.2方法
1.2.1主要试剂及仪器 采用国家注册证江苏默乐生物科技有限公司生产的EV71、CA16荧光定量PCR试剂和肠道病毒通用型荧光定量PCR试剂。检测仪器为罗氏480Ⅱ荧光定量PCR仪。
1.2.2 标本采集 在患儿住院当天用专用采样棉签，从患儿肛门轻轻插入，适度用力左右擦拭数下，拔出后，迅速将棉签放入干燥采样管中，采集72例重症手足口病患者的肛拭子标本，采用荧光-PCR法进行肠道病毒71型(enterovirus 71，EV71)、柯萨奇病毒A组16型(coxsackievirus A 16，CA16)以及通用型肠道病毒(universal enteroviruses，EU)的检测，同时对患儿的年龄、性别分布及其主要临床表现进行综合分析。
1.3统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，对72例重症HFMD患儿运用描述性流行病学方法进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1一般情况 我院2015年重症监护室共收治重症手足口病患儿72例，其中男孩47例，女孩25例，男女比例为1.88：1，男孩患病率与女孩相比无统计学意义（P>0.05），见表1；年龄分布于4月-48月，平均年龄16.5月； EV71感染占47.2%、CA16感染占27.8%，EU感染占25%。重症患儿确诊病毒性脑炎、肺出血患儿EV71感染、CA16及EU感染检出率比较无统计学差异（P>0.05）见表2；
2.2不同月份重症手足口病例及病原检测情况 72例重症手足口病患儿按照月份统计有明显的季节性，随季节变换，呈单峰分布状态，在5、6月份为发病高峰，不同月份重症手足口病病例分布情况如图1；
图1 不同月份重症手足口患儿分布情况
2.3治疗情况
入科患儿均给予监测体温（包括肛温）、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征及尿量、血糖、血气分析和电解质等；根据指南所有患儿给予常规应用利巴韦林针10-15mg/kg.d，静脉应用抗病毒；早期尽快应用糖皮质激素联合大剂量丙种球蛋白冲击疗法，甲基泼尼松龙1mg/kg.d，q12h应用，静脉用丙种球蛋白针给予总量2g/kg，分两天应用。
72例重症手足口病患儿诊断病毒性脑炎53例，脑脊髓炎3例，脑干脑炎16例，肺出血8例，死亡1例，放弃3例。
3.讨论
手足口病好发于5岁以下儿童，病人及隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播，主要临床特征为发热，手、足、口、臀部出现疱疹样皮疹，重症者可出现神经系统症状，少数病例可迅速发展为重症危重型，出现肺出血、心肺功能衰竭所致的顽固性休克及脑功能衰竭。
手足口病的普通型具有较好的自限性，预后良好，而重症病例则病情凶险，进展迅速，预后欠佳，易发生死亡，因此对于重症手足口病患儿的临床特点及救治进行总结很有必要。
从本院重症手足口病发病人群看主要在4岁以下，平均年龄16.5月，与指南提示3岁以下儿童为著相符合，与国内外报道[1]相一致。Lu[2]等认为机体缺乏保护性抗体可能是低年龄组儿童易发展成重症的主要原因。
本研究提示重症手足口病患儿男、女患病率无明显差异，与文献[3]报道不一致；一方面考虑可能与，另一方面考虑是否病原学出现变异；本研究表明EV71、CA16及EU感染引起重症手足口病或引起病毒性脑炎、肺出血的患病率无明显差异，与文献报道[4]不一致，一方面可能与年度样本量少有关，但是否可说明其他问题?
不同地区其病原构成不尽相同，不同纬度地区流行强度不同，季节分布存在差异，诸多研究[5-8]表明近几年重症手足口病患儿EV71感染占主要病原，为了减少病死率我国甚至世界公共卫生投入大量精力研究EV71感染疫苗，以缓解流行对儿童造成的致死性伤害[9]。但本研究表明年度内重症手足口病儿童EV71、CA16及EU感染无统计学差异，也曾有报道[10, 11]称CA16感染引起的手足口病导致致死性伤害，并指出利用系统进化分析法进行分析提示CA16就是人类肠道病毒的一种复杂的基因重组体，结合本研究是否可考虑病原学可能出现基因的突变和重组， 在以后的临床工作中我们要时刻警惕观察各项临床表现并持续监测病原学的变化[12]，EV71感染的疫苗[9, 13]广泛上市是否可达到预期效果要引起我们的注意，也有研究[14]指出包括EV71、CA16甚至更多病原体的多价疫苗对于手足口病的控制是非常急需的。
本研究中死亡1例患儿死亡原因为心肺功能衰竭，入院时给予足量肾上腺素不能维持血压，虽给予积极治疗但未能挽救其生命，分析其原因可能与患儿家属对手足口病认识缺乏延误就诊，患儿未能得到及时诊治有关。
重症手足口病患儿的治疗首先在于早发现，早处理，以防其进展为重症病例危重型。治疗中除了要按照手足口病预防控制指南常规治疗外，要注意细节，细节决定成败。重症手足口病患儿多合并持续的高热不退，我科主要应用布洛芬每6h1次药物降温，4摄氏度盐水或清洁4摄氏度冷白开水（根据患儿钠的高低）清洁灌肠或洗胃，亚低温治疗仪冰帽持续头部降温等；患儿血糖大于15.0mmol/L时加用胰岛应用；血糖低于2.5mmol/l，给予25%葡萄静推，并根据患儿情况持续监测血糖，直至血糖稳定；患儿部分合并心动过速和高血压，可根据指南给予米力农应用，最长时间不能超过72h。若无效，可加用酚妥拉明或硝普钠直至血压下降。当患儿血压正常或偏低时，即须给予血管活性药物多巴胺、肾上腺素等应用，总体儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳当血压正常时，逐步撤除肾上腺素，逐步减低多巴胺剂量，直至停用。患儿血压维持正常尚有生存的希望，血压不能维持常预后不良，甚至死亡。
总之，引起手足口病的病毒较多，可能发生变异，值得引起我们的注意。早期识别是治愈重症手足口病的关键，维持血压稳定是治愈的基石。
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论文作者:陈芳 宋春兰 顾雪 成怡冰 崔君浩
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年7月第28期
论文发表时间:2016/9/18
标签：手足论文; 重症论文; 患儿论文; 肠道论文; 病毒论文; 统计学论文; 血压论文; 《中华医学杂志》2016年7月第28期论文;