范明 王永利 钱佳
湖南省胸科医院外科 湖南长沙 410006
【摘 要】目的 总结分析胸壁结核复发的因素及相关治疗措施，提高胸壁结核的治疗效果.
方法 回顾性分析2009年1月-2014年6月胸外科 56例胸壁结核复发的原因及再手术治疗情况。结果 再手术56例患者.54例2周后切口拆线，痊愈，1例切口感染，1例其他部位复发.再手术后痊愈。结论 对于复发的胸壁结核，一定要在有效的抗痨方案的保护下，彻底的清除病灶，消灭残腔，充分引流。从而降低胸壁结核的复发率。
【关键词】胸壁结核 复发；手术
Abstract：[Objective]to conclusion analyze the recurrent factors of thoracic tuberculosis；and Relevant treatment measures so as to improve the therapeutic effect.；[Methods]A retrospective analysis The cause of the recurrence and the Surgery again.Of 56 patients，who were diagnosed as the recrudescent thoracic tuberculosis from January 2009 to June 2014；[Results]Totally the 56 case，54 of them were Take out stitches incision after 2 weeks，to heal；1 case Infection of incision，.1case recurrence at other parts.Cured after reoperation.；[.Conclusion]For recurrence of thoracic tuberculosis，Must be under the aegis of the effective chemotherapy scheme；Remove the focus thoroughly；To eliminate the residual cavity；Adequate drainage；To reduce the recurrence of chest wall tuberculosis.
近年来随着结核发病率的逐年增加，胸壁结核的发生率较前增加。胸壁结核的发病机制是：由结核分枝杆菌感染胸壁组织，肋骨，壁层胸膜。表现为冷脓肿且多形成慢性窦道，为结核病的局部表现。多需外科手术治疗[1]。手术操作本身难度不大，但处理不当，多会发生胸壁病灶的迁延不愈及病灶复发[2]。给患者带来生理及心理上的伤害，加重患者的负担。尤其是胸壁结核术后复发，处理尤为棘手。加重患者的经济负担及医患双方的纠纷。为进一部探讨胸壁结核局部病灶复发的治疗。回顾我院胸外科 56例胸壁结核复发的再手术治疗及治疗情况。现总结如下：
1 资料和方法；
一般资料，选取 2009年1月-2014年6月 我院胸外科收治的胸壁结核术后复发的患者56例，其中男性32例，女性24例，年龄8岁-62岁，平均年龄39.6岁。病史1月-2年。
治疗方法：术前均住院强化抗痨治疗3周。创面破溃的予以创面换药，在全身麻醉下行胸壁结核病灶彻底清除后，缝合创面，置管引流。术后继予抗痨6-12月。
手术方式，病灶清除+负压引流 8 例；病灶清除+肋骨部分切除+肌瓣填塞+负压引流 48例。术后根据引流情况，酌情拔管，一般为3-5天。、
结果：
56例患者中，54例创面均一次性愈合，术后2周拆线出院。术后切口感染1例。；合并糖尿病患者，，予以换药处理后，术后1个月痊愈。1例术后2月在胸壁其他部位出现脓肿，结核复发。再次手术治疗痊愈。
讨论
1.1胸壁结核复发的原因分析：胸壁结核是全身结核的局部表现。由于病灶来源于多部位，多途径，范围较广，给手术带来复杂的情况。所以胸壁结和清除术是不定型手术[3]。目前胸壁结核复发的主要因素为[4]；1患者本身有糖尿病，高血压等基础疾病。2合并肺结核或其他部位结核的患者，机体抵抗力差，结核中毒症状明显，体质差，手术损伤使局部创面病情加重，结核复发。
，3手术时间的不当，术前抗痨准备不充分。。在整个治疗过程中有效，规律的抗痨治疗是治疗的重点。本组病例有3 例是抗痨治疗未满3周，因局部脓肿形成，即进行手术治疗；有例6为术后仅抗痨3月后自行停药，停药1月后胸壁病灶复发。4对胸壁结核的认识不够，手术方式不当：将胸壁结核作为一般性感染处理。仅作了局部脓肿清除缝合。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆，病灶清除不彻底；尤其是胸壁结核的哑铃样脓肿，常分层，多窦道，范围广泛，创面渗血多，常只清除一部分浅表的较大脓肿，残留一部分小，深的脓肿。本组病例有 13例，外院采用局部麻醉，很难彻底清除病灶，尤其是合并肋骨病变侵犯，或来源于骨膜及壁层胸膜的结核病灶。5，残腔的形成，术后残腔积液，是导致复发的另一个主要因素[5，6]。
1.2手术前的准备 胸壁结核的发生率在全部肌肉骨结核病的1%-5%[7]，手术前明确诊断及术前准备是控制胸壁结核复发的重要因素；，严格控制患者的基础疾病。尤其是糖尿病患者血糖水平控制在10mmol/l；以下，。抗痨治疗应是规范，有序。一般是2周以上，对合并肺结核，或其他部位结核的患者抗痨时间应适当延长，对于复发的患者，我们推荐是规律抗痨3周，再行手术治疗。；术前的CT检查，也是明确手术部位，制定手术方案的重要环节[7]：．胸壁结核一般常出现在前胸及侧后胸壁，女性患者病变位于前胸壁时，注意有无合并乳腺结核，本组病例中有2例为术前合并乳腺结核的患者，；后胸靠近脊柱部位出现寒性脓肿，一定要排除椎体结核流注性脓肿的可能[8]。，因结核病灶多有皮下组织的潜行，故深面的胸膜病灶多经肋骨及皮下组织潜行由胸壁疏松组织穿出。故手术切口的选择对创面的充分暴露，至关重要。笔者的经验是术前在胸壁病灶做好体表定位标志，参照影像学资料行手术范围的预判。制定手术方案。对手术效果影响较好。
3.3 手术治疗；复发胸壁结核局部病灶处理原则为 彻底清除病灶，消灭残腔。充分引流；[9]⑴麻醉方式：胸壁结核多继发于肺及胸膜结核。在保证患者的正常呼吸功能的前提下，手术中必须将受累的骨膜，肋骨及胸骨彻底清除，必要时还需将与病早相邻的因支撑而影响残腔闭合的肋骨，适当切除。；推荐采用全麻治疗[10]，我院多采用喉罩非气管插管全身麻醉，麻醉效果满意。；⑵手术范围：术中彻底清除病灶内的脓液，干酪样组织，肉芽组织和背破坏的肋骨，尤其是沿肋间隙深及肋骨深面，壁层胸膜的病灶。根据脓肿的范围，决定切除肋骨的根数和长度。⑶，残腔的处理：充分止血，创面生理盐水冲洗后，应用5%碳酸氢钠浸泡；转移胸壁肌瓣填塞加压缝合。⑷创面内多有渗出，术后创面的充分引流是影响手术效果的重要环节。本组病例36例行病灶清除后，残腔经 碳酸氢钠冲洗后，由异烟肼，阿米卡星。冲洗后，常规放置引流管，接负压吸引。术后平均引流液43.6毫升，平均3.78天拔管，切口2周拆线[11.12]。
3.4术后处理：建议病灶内的脓液做结核培养及药敏试验，后根据药敏结果，调整抗痨方案，术后进行正规抗痨治疗6-12个月。
综上所述：复发的胸壁结核的手术治疗；患者多病程长，且患者经受的是二次手术伤害。治疗上一定要在有效的抗痨方案的保护下，彻底的清除病灶，消灭残腔，充分引流。从而降低胸壁结核的复发率。
参考文献：
[1] 许军利，郭皖营，陈其亮，李军孝．胸壁结核４６８例手术治疗体会［Ｊ］．中国临床医生，２０１２，４０（７）：５５－５７．
[2] 李鹏程，郑梦利，邱亚斌，等．皮瓣联合真皮瓣填充修复胸壁结核性溃疡 创 面 八 例 ［Ｊ］．中 华 烧 伤 杂 志，２０１２，２８（１）：５５－５６．
[3]杨斌，马晓明，潘道刚。肋骨切除对胸壁结核术后复发率的影响探讨；[J]；.
甘肃科技，2015，31（3）：141-142.
[4]周玲霞，金红玉。楼敏，黄金鹏，不同干预策略对胸壁结核易复发因素的研究。[J]中华医院感染学杂，2015，25（13）：3031-30322，
[5] 袁天柱，王奇，贾育红，等．顽固性胸壁切口窦道的外科修复［Ｊ］．重庆医学，
2011，40（2）：207．
[6]梅宗贤，陈其义，孔晓海，等胸壁结核复发因素的探讨」现代中西医结合杂志，，2008，17（10）：1533-1534
[7]Ｔａｂａｔａｂａｉ Ａ，Ｈａｓｈｅｍｉ Ｍ，Ａｈｍａｄｉｎｅｊａｄ Ｍ，ｅｔ ａｌ．Ｐｒｉｍａｒｙ ｃｈｅｓｔ ｗａｌｌ ｌｙｍｐｈｏｍａ ｗｉｔｈ ｎｏ ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ ｐｙｏｔｈｏ－ｒａｘ：ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２００８，１３６（６）：１４７２－１４７５
[8]路立军 朱德成 等 胸壁结核术后复发的手术治疗及预防[J]中国医刊，2012，47（10）：75-76
[9]何革，徐旭东，叶波，陈达.复发性胸壁结核局部病灶的相关处理措施分析。[J]。中华医院感染学杂志2013，23（7）：1562-1563；
[10]金锋，王成，杨宝岭，等胸壁结核术后复发的再手术治疗[J]山东医药，，2005，45（30）：40-41。
［11］ Ｙａｎｇ Ｈ，Ｚｈａｏ Ｈ，Ｇａｒｆｉｅｌｄ ＤＨ，ｅｔ ａｌ．Ｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｇｕｉｄｅｄ ｔｒａｎｓｂｒｏｎｃｈｉａｌ ｎｅｅｄｅｄ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｎｏｎ－ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｍｅｄ，２０１３，８（１）：１４－２１．
[12］ Ｂｏｔｉａｎｕ ＡＭ，Ｂｏｔｉａｎｕ ＰＶ．Ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｔｈｏｒａｃｏ－ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ ｐｌｉｃａ－ｔｉｏｎ（Ａｎｄｒｅｗｓ ｔｈｏｒａｃｏｐｌａｓｔｙ）ｆｏｒ ｐｏｓｔ－ｐｎｅｕｍｏｎｅｃｔｏｍｙ ｅｍｐｙｅ－ｍａ：ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ３０ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｒａｃｔ Ｃａｒｄｉｏ－ｖａｓｃ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２０１３，１６（２）：１７３－１７７．
论文作者:范明,王永利,钱佳
论文发表刊物:《航空军医》2016年第1期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：结核论文; 病灶论文; 术后论文; 创面论文; 手术论文; 脓肿论文; 患者论文; 《航空军医》2016年第1期供稿论文;