（2广西中医药大学 广西 南宁 530001）
【摘要】目的：回顾性探讨腰椎管狭窄症合并腰椎失稳患者的诊断，调查我院骨科医师对腰椎失稳的认识程度。方法：对我院2006年7月-2016年7月诊断有腰椎管狭窄症的住院患者临床资料进行回顾性调查、分析，内容包括疾病诊断、性别、年龄，将患者按入院时间分成两组：前5年组与后5年组，并对腰椎管狭窄症合并腰椎失稳患者人数占腰椎管狭窄症患者总人数比例变化进行统计学分析。结果：前五年组与后五年组两组比较，后五年组腰椎管狭窄症合并腰椎失稳患者人数占腰椎管狭窄症患者总人数比例明显高于前五年组（P<0.05），男女比例、平均年龄两组差异无统计学意义(P>0.05)，但后五年组平均年龄较前五年组呈增高趋势。结论：由于对腰椎不稳的不断深入研究，我院骨科医师对腰椎失稳的认识度显著提升。随着社会老龄化的进程，腰椎退行性改变导致的腰椎管狭窄症合并腰椎失稳患者也日益多见。
【关键词】腰椎管狭窄症；腰椎失稳；诊断；探讨
【中图分类号】R681 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）24-0034-03
腰椎病是一种常见病、多发病[1,2]，而腰椎管狭窄症是中老年人群较常见的疾病之一，并严重影响着患者的生活质量，不少患者往往同时伴有腰椎失稳(lumbar intervertebral instability)。随着社会老龄化的进程和科技的巨大进步，腰椎退行性改变导致的腰椎管狭窄症合并腰椎失稳患者日益多见，疾病的复杂程度越加显著。疾病谱的逐渐改变以及对疾病认识程度的改变等原因，以往的大量研究结果对目前救治工作的指导意义已经不明显，而且由于各地实际情况有差异，不同层次医院所面临的患者群和就诊病种也不同[3]，所以对病种的相关调查分析是极其有必要的，也有利于今后医疗工作进一步开展。因此，本文旨在调查广西骨伤医院骨科腰椎管狭窄症合并腰椎失稳的患者数量、性别比例、平均年龄的变化情况，并进行科学系统的评估与分析，从而调查我院骨科医师对腰椎失稳的认识度及探讨影响其认识程度的因素。现将研究结果报告如下。
1.调查对象与方法
1.1 调查对象
以2006年7月20日至2016年7月20日广西骨伤医院骨科腰椎管狭窄症住院患者为调查对象，调取全部腰椎管狭窄症住院患者病历资料。
1.2 调查内容
调查符合纳入调查标准的住院患者的疾病诊断、性别、年龄。
1.3 调查方法
通过我院住院病历系统按时间、病种进行分类统计，由专业的工作人员对统计条件、数据反复多次进行严格仔细的核查，以确保数据真实准确可靠。
1.4 质量控制
笔者进行反复多次统计，校验核对数据，发现错误及时纠正。
1.5 统计学处理
所有数据采用SPSS 17.0版统计软件处理，对数据资料进行t检验和卡方检验，两组间年龄变量采用t检验，两组间腰椎管狭窄症合并腰椎失稳患者比例、性别比例变量采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2006年7月20日至2016年7月20日在我院住院治疗的腰椎管狭窄症并腰椎失稳患者共3165例。这些患者摄X线腰椎正侧位、过伸过屈侧位及左右斜位片，有的还作腰椎CT扫描和/或MRI检查。患者临床症状、体征及影像学检查均符合临床诊断[4]，且诊断已明确。根据符合纳入调查标准的住院患者入院时间将3165例患者分为前5年组与后5年组。对2006年7月20日至2016年7月20日我院骨科腰椎管狭窄症合并腰椎失稳患者人数占腰椎管狭窄症患者总人数比例、性别比例、平均年龄变化的统计学分析情况见表。
统计学分析可以得出：两组比较，腰椎管狭窄症合并腰椎失稳患者人数占腰椎管狭窄症患者总人数比例后五年组比例明显高于前五年组，差异有统计学意义（P<0.05），男女比例、平均年龄两组差异无统计学意义（P>0.05），但后五年组平均年龄较前五年组呈增高趋势。该分析表明，随着国内外对腰椎不稳不断深入研究的同时，我院骨科医师对腰椎失稳的认识度显著提升；随着社会老龄化的进程，腰椎退行性改变导致的腰椎管狭窄症并腰椎失稳也日益多见。
3.讨论
腰椎管狭窄症和腰椎失稳虽然为临床多发疾病，尤其好发于中老年人群。然而，对腰椎管狭窄症已有明确统一的诊断标准和公认且较为有效的治疗方法，却对于腰椎失稳，目前尚无统一的诊断标准[5]，概念、治疗也存在争议，有待进一步的研究、探讨加以界定，当然存在争议的问题也不是在本文中浅谈片语就能够解决的。因此，笔者结合我院骨科腰椎管狭窄症合并腰椎失稳住院患者人数比例、男女比例、年龄分布变化情况，仅对影响我院骨科医师对腰椎失稳认识的因素探讨如下。
随着社会老龄化的进程和科技的巨大进步，腰椎退行性改变导致的腰椎管狭窄症合并腰椎失稳日益多见，疾病的复杂程度也越来越明显。由于各地实际情况有差异，不同层次医院所面临的患者群和所具备的诊疗条件、技术也不同，所以往往无法避免误诊，漏诊的发生。但在同一个医院，仅仅10年时间，一个疾病的诊断人数比例为什么会出现如此巨大的差异呢？笔者认为：
首先，也就是最基本的，获得良好治疗效果的前提是明确概念、诊断，再根据疾病本质治疗，因此明确腰椎失稳的概念及诊断标准是最重要的。腰椎不稳是约30年前提出来的概念，近几年才被定义及界定，但其诊断标准依然存在分歧。腰椎失稳症最早由 Harris和Macnal提出[6]，是腰椎节段活动范围超过正常生理活动范围，从而引起一系列相应的临床表现和潜在脊柱进行性畸形及神经损害危险的一种疾病[3]。White、 Frymoyer、Panjabi等[7-9]不同学者对腰椎失稳症下了不同的定义。如Stokes和Frymoyer[10]认为：脊柱运动节段的刚度下降，使在生理载荷下，脊柱运动节段上产生的移位大于正常的生理范围，从而出现脊柱的畸形、神经症状和不能忍受的疼痛。最有影响力的是2000年美国骨科医师协会(AAOS）[11]将其概念确定为:正常生理负荷下，腰椎运动节段超过正常范围并表现出异常活动及因此引发的一系列临状。对于腰椎不稳与腰椎不稳症的区别，既是有影像学不稳而无临床症状称为腰椎节段性不稳，有影像学不稳同时伴有临床症状称为腰椎节段性不稳症[12]。
其次，腰椎不稳标准的不统一。诊断腰椎不稳，凭借X线片为依据的参数测量和定性的误差较大[13]，但是腰椎不稳症的临床表现缺乏特异性，所以影像学对于诊断腰椎不稳至关重要。关于腰椎失稳的诊断标准，国外具有代表性的Nahemon建议：椎间隙狭窄、牵引性骨赘、真空现象和小关节突半脱位；椎体间相互水平位移>3mm或角度位移>10°，过伸位移值≥9%，过屈时位移值≥6%。在国内，王文军等[14]根据kirkaldy-willisd对脊柱失稳的表述也制定了腰椎失稳的诊断标准：①CT或MRI等检查可发现明显的腰椎间盘、椎间关节等退变并排除其它疾患；②X线片示：椎间隙明显狭窄或椎体前缘有牵拉骨赘形成；在腰椎过伸、过屈侧位X线平片：相邻2个病变椎体间滑移>3mm，病变椎体不超过两个节段，病变2个椎体相对成角>11°。国外学者Bambakidis等[15]建议使用腰椎过伸过屈位X片上椎间位移≥3mm，在L5/S1＞5mm或椎间成角＞10°为腰椎不稳定的诊断标准。在国内外目前诊断腰椎失稳多数学者用Nahemon的诊断标准，但也有许多学者对此有分歧。有不少学者采用腰椎侧位X线片测量结果，即一个节段在其尾端邻近一个节段上移位大于4mm或一个节段下终板与尾端邻近的一个椎体的上终板之间的角度变化大于10°作为诊断依据[16]。赵定麟[17]认为腰椎动态过伸过屈位摄片(俯卧位移位值6%或仰卧位移位值9%)对诊断腰椎不稳更具价值。但是，一些调查[18-20]则表明，功能屈伸位X线片检查作为诊断腰椎节段性失稳的主要决定因素也受到质疑，因为这种诊断方式具有缺乏常规适用的参考标准、不易重复和技术非标准化等缺点。Jeffrey等[21]研究也指出，腰椎节段性失稳患者在腰椎过伸过屈位X线片中没有相应征象，但是能够在CT、CT三维重建或动态MR检查中被发现。然而，描述腰椎失稳的CT诊断研究很多，但也没有明确性和特征性的诊断标准，可操作性并不强[22]。Jeffrey等[16]研究数据也表明诊断腰椎节段性失稳不能单独依据MRI，因此，动力位X线片对于准确诊断腰椎节段性失稳仍然是必需的。现实中，临床上症状严重却轻度移位或无症状而明显移位的情况并非少见。所以现在看来，我院过去十年对腰椎失稳症患者诊断人数比例发生巨大变化的原因是腰椎不稳定义、诊断标准的不统一及国内研究、认识程度不够深入，因此本院骨科医师对腰椎失稳的认识度也不高。加之笔者从中国知网、万方医学网、维普等数据库中对国内文献的检索发现，在国内腰椎不稳的相关文献也是近十五年左右才鲜有发表，腰椎不稳是最近五六年才逐渐被大家广泛认知。当然，对腰椎滑脱、腰椎失稳未加以鉴别诊断，或者患者摄片位置不正确，影像不够清晰，社会老龄化也是引起其巨大变化的因素。
此外，结合目前诸多专家学者对腰椎滑脱和腰椎失稳的观点阐述[23-29]，简单对腰椎管狭窄症和腰椎失稳典型的几个问题探讨如下。（1）由于定义中往往包含症状所以了解腰椎失稳症和腰椎滑脱的定义即可。腰椎失稳症最早由 Harris和Macnal提出[6]，是腰椎节段活动范围超过正常生理活动范围，从而引起一系列相应的临床表现和潜在脊柱进行性畸形及神经损害危险的一种疾病[30]。White、Frymoyer、Panjabi等[7-9]不同学者也对腰椎失稳症下了不同的定义。腰椎滑脱是由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体与邻近的腰椎相对向前或者向后较大的滑移，也属于椎体失稳，只是椎体移位程度较腰椎不稳明显。（2）腰椎不稳与腰椎滑脱之间椎体滑移程度的比较：目前，滑脱的分度通常采用Meyerding的方法，即将下位椎体分成4等份，根据上位椎体后下缘相对下位椎体后上缘向前滑移程度将滑脱分为4度。上位椎体后下缘超过下位椎体后上缘1/4、2/4、3/4和完全超过者，分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度滑脱。当上位椎体后下缘未超过下位椎体后上缘的1/4时，根据病患的临床症状，结合上述诊断标准对比分析腰椎过伸过屈位放射线片，可考虑腰椎不稳存在，为临床提供参考依据。（3）腰椎滑脱与腰椎失稳症临床症状相似，但由于原发或者继发椎弓根峡部断裂，甚至椎管的牵拉导致压迫性病变，如导致椎管狭窄而压迫脊髓、神经根，故腰椎滑脱的临床症状往往比一般椎体失稳严重。由此不难得出，腰椎滑脱和腰椎失稳的根本区别就在于腰椎移位的程度及椎弓根峡部断裂与否，椎弓根峡部断裂是腰椎滑脱最本质的特征。由于腰椎滑脱与腰椎失稳临床症状相似，故鉴别腰椎滑脱和腰椎失稳尚需影像学的辅助，特别对于移位大于3mm却很接近于腰椎Ⅰ滑脱位移的，往往容易导致诊断不确切或者误诊，由此也会影响医师们对腰椎失稳的认识。由此笔者还认为患者摄片位置不正确或影像不够清晰也是其影响因素。正如顾勇杰等[27]学者认为，由于腰椎的创伤、疼痛以及摄片方法的不正确等原因，使患者腰椎在摄片时很难达到要求的最大过伸过屈位，从而影响了诊断的可靠性。若患者在仰卧位、侧卧位拍摄腰椎正侧位、腰椎过伸过屈位时，可能使存在的不稳未被发现。有时疾病间相似的临床症状，加上影像片显影不够清晰，更易导致漏诊的发生。
综上所述，随着国内外对腰椎不稳不断深入研究的同时，我院骨科医师对腰椎失稳的认识度显著提升。伴随着社会老龄化的进程，腰椎退行性改变导致的腰椎管狭窄症合并腰椎失稳患者也日益多见。在腰椎失稳的诊断上，目前尚无统一的定义、诊断标准，在诊断时仍需依据临床表现、体征和影像学检查的综合分析，才能再对腰椎失稳作出正确的诊断。在了解患者具体临床表现、体征，根据患者意愿等进行检查诊断的基础上，掌握疾病定义、诊断标准、正确进行鉴别诊断并进行有效的治疗、降低并发症，这仍是我们需要努力改进的地方。确定统一的诊断标准，这是今后研究腰椎失稳有待解决的一个急切问题，并冀望早日形成统一的诊断标准。
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基金项目:2014 年广西名老中医民族医传承工作室建设项目(桂卫中[2014]9号)
论文作者:沈茂荣1,张辉宇1,2（通讯作者）,周侠1,胡钊彰1
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第24期
论文发表时间:2017/9/4
标签：腰椎论文; 患者论文; 不稳论文; 管狭窄论文; 椎体论文; 骨科论文; 五年论文; 《医药前沿》2017年8月第24期论文;