摘要：目的：探索生理盐水冲洗与免冲洗两种方法对有高危出血风险行无抗凝连续性肾脏替代治疗(CRRT)病人凝血指标的影响，确保CRRT顺利进展，使患者得以更好地生存。方法：将有高危出血风险行无抗凝CRRT治疗的48例病人随机分为对照组(采用生理盐水冲洗)和观察组(免冲洗),通过酶联免疫分析(ELISA)测定两组病人的凝血酶原片段1+2(PF1+2)和β-血小板球蛋白(β-TG)的变化。结果：两组PF1+2和β-TG的变化值差异均无统计学意义(P>0.05),两组病人因压力高限报警下机时间均在5h以上,初步推断生理盐水冲洗与免冲洗在5h内均能顺利完成治疗,对体外循环管路凝血影响不大,但超过5h时,采用生理盐水冲洗的病人因压力高限报警下机例数明显少于免冲洗病人。结论：采用生理盐水冲洗对于预防5h以上CRRT体外循环管路的凝血有一定的作用。
关键词：crrt患者;体外循环；护理干预
Factors analysis of extracorporeal circulation coagulation in CRRT patients and nursing intervention
Abstract: objective: to explore the effects of normal saline irrigation and non-irrigation on coagulation parameters in patients with high-risk bleeding without anticoagulant continuous renal replacement therapy (CRRT), so as to ensure the smooth progress of CRRT and better survival of patients.Methods: 48 patients at high risk of bleeding treated with non-anticoagulant CRRT were randomly divided into control group (irrigated with normal saline) and observation group (irrigated without irrigation). Changes of prothrombin fragment 1+2(PF1+2) and beta-platelet globulin (beta-tg) in the two groups were determined by ELISA.Results: two groups of PF1 + 2 and the change of the beta TG values differences had no statistical significance (P > 0.05), two groups of patients because of the high pressure range alarm off the plane in time for more than 5 h, preliminary inference saline flushing and no rinse all can complete within 5 h treatment, for extracorporeal circulation pipe has a little influence on blood coagulation, but more than 5 h, by saline irrigation patients because of the high pressure range alarm significantly less than patients with no rinse off the plane.Conclusion: normal saline irrigation can prevent the coagulation of CRRT cardiopulmonary bypass for more than 5 h.
Key words: CRRT patients;Extracorporeal circulation;Nursing intervention
目前，急性肾功能衰竭研究正在深入推动血液净化技术的创新。急性肾功能衰竭的实际死亡率仍为30-70％，无并发症的死亡率为3％。传统的血液透析中断技术仍然达不到降低患者死亡率而不缩短患者病程的目标。美国研究人员首次提出在1977年对急性肾功能衰竭患者使用连续性肾脏替代疗法（CRRT）并发现良好效果。该技术于1983年被广泛用于治疗严重疾病。但是，正确使用CRRT技术应该基于过滤器的非凝固。然而，目前CRRT过滤器的凝结是由许多抗凝血元件，管放置，操作者和其他预凝结原因引起的，并且影响血液过滤效果。故本文就CRRT过滤凝血的影响因素进行分析,并相应提出护理干预对策。
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1资料与方法
1.1基本资料
选取2018年1月—2019年2月入住我院肾脏病科重症病房的有高危出血风险的急性或慢性肾衰竭行无抗凝CRRT的病人。两组病人在对原发病进行综合治疗的基础上,均进行日间无抗凝连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗。上机前将滤器、血路管连接形成(闭合)循环通路,应用1000mL生理盐水+400mg肝素对管路系统进行排气和冲洗,保留灌注20min后,再用500mL生理盐水将肝素盐水冲洗干净。
1.2基本方法
根据病例进入顺序进行编号,运用SPSS17.0统计软件将病人随机分为两组,对照组采用生理盐水冲洗法,即在治疗过程中每隔60min用100mL生理盐水在体外循环装置动脉端以100mL/min速度冲洗管路和滤器。治疗过程中记录生理盐水输入总量,最后需要将冲洗用的生理盐水超滤出来,以免水潴留而发生肺水肿。观察组采用免冲洗法,即在治疗过程中不给予生理盐水冲洗管路和滤器。
1.3观察指标
两组均在上机时(T0)、上机后1h(T1)、3h(T2)、6h(T3)将血流速度调至100mL/min后1min时从动脉端采集5mL血液,其中对照组血标本采集均在给予生理盐水冲洗前进行。将血标本注入EDTA抗凝管(紫管)中,混合15min后,放入离心机中,以2500r/min离心15min。收集1mL上清液注入Ep管,置于-20℃冰柜中保存。采用人PF1+2和人β-TG酶联免疫分析试剂盒，用双抗体夹心法测定血样本中的PF1+2和β-TG的含量。
1.4统计学方法
将所有数据录入Excel,统计资料采用SPSS17.0统计软件,计量资料符合正态分布,采用均数±标准差(±s)表示,非正态分布用中位数及四分位间距表示,统计学分析采用t检验和秩和检验,采用秩和检验、方差分析比较两组病人不同时间点PF1+2和β-TG的变化,P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
PF1+2的水平在生理盐水冲洗与免冲洗两组间及组内不同时间点的变化差异均无统计学意义,两组间PF1+2的变化值在不同时间点差异均无统计学意义,提示两种方法对病人的凝血活性无明显影响,且对比两种方法之间无明显差异,即生理盐水冲洗与免冲洗对预防病人体外循环管路凝血的作用无明显差异。β-TG的水平在生理盐水冲洗与免冲洗两组间及组内不同时间点的变化差异均无统计学意义,提示两种方法对病人的血小板活性无明显影响。两组病人因压力高限报警下机时间均在5h以上,初步推断两组在5h内均能顺利完成治疗,对体外循环管路凝血影响不大,但超过5h时,其中对照组因压力高限报警下机例数明显少于观察组,其余病人均根据医嘱完成了6h~10h的CVVH，提示生理盐水冲洗对于预防5h以上CRRT体外循环管路的凝血可能有一定的作用。病人中途回血下机的原因有机器压力高限报警、血流量不足及临时外出检查,以压力高限报警发生率最高。
3.讨论
CRRT是目前临床较为常用的血液净化技术，该技术可化连续性缓慢清除机体多余水分、溶质，纠正机体电解质紊乱、酸碱平衡紊乱状况，促进血液中毒素排出，减轻肾脏压力，可延缓肾损伤状况，促进肾脏修复。CRRT可达到稳定的血流动力学，将体内的水分慢慢清除，这对一些血流动力学极其不稳的高危病患更为重要。CRRT治疗目前已经应用到了危重病例的抢救治疗中，随着经验的总结，救治措施也会逐渐地完善。CRRT目前已成为救治危重症病人的主要措施，受到临床广泛的重视，在临床中已经得到广泛运用，但对血流通畅护理的重视度不足，使得凝血问题在管道和滤器中发生，严重影响治疗效果。血管通畅是保证CRRT治疗效果的关键因素，是救治危重病患者的前提条件。有效管理血管通路，使各种并发症避免发生，在使患者经济压力有效减轻的同时，可使护理工作难度减小，并保证患者获得显著治疗效果。
本研究结果显示,生理盐水冲洗与免冲洗相比,病人PF1+2和β-TG的变化无显著差异,但生理盐水冲洗对于预防5h以上CRRT体外循环管路的凝血有一定的作用。由于本研究所选病例仅为有高危出血风险的急性或慢性肾衰竭的危重病人,是否适用于其他行无抗凝CRRT或血液透析的病人还有待进一步研究,且因所选病例数量有限,有待扩大样本量,进行多中心、大样本进一步研究。临床可依照患者病情及严重程度选择合理抗凝发生并加强观察。除临床护理外护理人员还需严格遵照CRRT治疗流程操作,规范早期血栓处理方法,准确处理机器操作。
参考文献：
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［2］韩秋然,李丽,褚娅琨,等.针对性护理干预对危重患者CRRT血管通路不畅的应用效果[J].检验医学与临床,2017,14(20):3092-3094.
论文作者:梁勃然
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年第06期
论文发表时间:2019/10/15
标签：生理盐水论文; 体外循环论文; 病人论文; 两组论文; 管路论文; 患者论文; 凝血论文; 《世界复合医学》2019年第06期论文;