广州医科大学附属肿瘤医院 510000
摘要：目的：探讨伴有CA125 升高的女性盆腔结核误诊为卵巢恶性肿瘤的原因，分析其与卵巢恶性肿瘤的鉴别特点及防止误诊的措施。方法：回顾分析我院2006年12月～ 2016年12月我院15例CA125升高的盆腔结核患者误诊为卵巢癌的临床资料。结果：女性盆腔结核多以腹胀、纳差、消瘦、月经紊乱为主诉就诊；结核菌素试验5例阴性；血清 CA125均升高，平均值（285.5±12.5）U/ml（69～820.9 U/ml），所有患者均主要表现为腹胀，8例明显消瘦，6例合并腹痛，4例合并月经改变，4例合并发热；B超检查提示13例盆腔可探及包块，12例盆腔探及少到大量积液，3例伴胸腔积液，６例CT表现为附件区囊实性肿物，3例PET-CT考虑卵巢来源恶性肿瘤可能性大。所有病例初步考虑卵巢癌可能性大，经开腹探查及活检证实为盆腔结核。结论：卵巢癌与盆腔结核在临床症状、实验室及影像学检查等方面有多个相似之处，容易混淆。临床上可通过详细询问病史，完善医技检查，全面分析临床资料及盆腔包块的性质，提高诊断率，必要时手术探查，以提高盆腔结核的诊断率。
女性盆腔结核是全身结核病的表现之一，常继发于 肺结核、肠结核、腹膜结核等。女性盆腔结核又称结核性盆腔炎，是指女性盆腔包括生殖器官（卵巢、输卵管、子宫）及盆腔腹膜与子宫周围的结缔组织的炎症。近年来，因耐多药结核病、艾滋病患者的增加及对结核病控制的松懈，女性盆腔结核发病率有升高趋势［1］。同时由于自身的特点容易造成漏诊和误诊［2，3］。由于盆腔结核的结核中毒症状如低热、盗汗等症状不明显，主要表现腹胀、腹痛、盆腔包块、合并胸腹水，实验室检查 CA125 升高，在临床上易误诊为卵巢癌而采取手术治疗。为了提高对本病的诊治水平，本文对我院2006 年12月 ～ 2016年12月收治的 15例伴 CA125 升高误诊为卵巢癌的盆腔结核病例分析如下。
1.临床资料
1.1 一般资料：患者年龄最21岁，最大65岁，患者平均 年龄（39． 5 ± 6.5）岁。主要表现为腹 胀，8例明显消瘦，6例合并腹痛，4例合并月经改变，4例合并发热；5例明显消瘦；均否认结核病史及与结核病人密切接触史。
1.2 实验室检查及影像学检查：15例患者中伴有贫血4例，有5例做结核菌素试验但为阴性，15例患者 CA125 检查均高于正常值（35 U /ml），范围为（69～820.9 U/ml），平均值为平均值（285.5±12.5）U/ml；其中15例行血沉检查，13例升高（21 ～ 95mm / h）；6例合并大量腹水患者行腹水常规检查均为渗出液，蛋白定性试验阳性，抗酸杆菌涂片阴性，腺苷脱氨酶（ADA）及乳酸脱氢酶（LDH）值均升高，细胞学检查均未找到癌细胞；6例CT表现为附件区囊实性肿物，3例PET-CT考虑卵巢来源恶性肿瘤可能性大，伴腹腔广泛转移。
1.3 手术情况及术后病理：本组15例患者，术前均诊断为卵巢癌。有9例患者术中可见有盆、腹腔脏器的广泛粘连，脏器表面满布粟粒样节。有11例患者均有中至大量腹水；大网膜呈饼状改变8例，腊肠样输卵管6例；盆腔封闭4例，无法看到正常的解剖结构。上述表现与晚期卵巢癌酷似。盆腔肿物内多见增生的肉芽组织及坏死的干酪样组织，并伴有钙化。术后病理检查结果：均符合结核样改变。所有患者在2周内恢复，转入结核病专科医院继续治疗。
2.讨论
女性盆腔结核多为继发性感染，以血行传播为主（肺结核），其次为直接蔓延（腹膜结核）。此病输卵管结核最多见，经常与肠结核、输卵管、子宫结核等并存。结核分枝杆菌感染引起的Ⅳ型变态反应可造成输 卵管、子宫内膜、卵巢等脏器器质性破坏，机体免疫 功能紊乱，致不孕、宫外孕、流产和卵巢功能早期衰 竭。病变涉及范围及其病理性质差异较大，有时易与盆腔恶性肿瘤或子宫内膜异位症等病相混淆，极易出现误诊。
2.1误诊的原因
2.11肺部无原发病灶导致误诊；盆腔结核多为血性播散形成的继发感染病灶，而继发病灶往往在原发病灶消失很长时间被发现，当发现盆腔结核性包块时，肺内病灶可能已被吸收，患者胸部Ｘ线检查往往正常，故易误导临床而排除结核病的诊断［4］。本组胸部 Ｘ线检查均未发现病灶，结核菌素试验多阴性，腹水细胞学检查也无太大鉴别意义，再加上ＣＡ125升高，这些均导致临床作出了卵巢癌的诊断。
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2.12迷信肿瘤指标CA125及PPD实验导致误诊；CA125［5］是 一种相对分子质量为200 × 10的糖蛋白，起源于胎儿体腔上皮组织，在血清中 CA125 以群体形式存在，普遍分布于胸膜、心包、腹膜、子宫内膜、生殖道 和羊膜等间皮组织细胞表面。当这些部位发生恶性 变或受到炎症刺激时，血清中 CA125 的水平将显著 升高。近年来 CA125 一直作为卵巢上皮性癌诊断和随访的重要肿瘤标志物，但其他疾病也有肿瘤指标升高的现象，较常见的有子宫内膜异位症、腹 腔 感 染、结核等。外国学者［6］报道了26例误诊为卵巢癌的盆腔结核患者，CA125升高平均达594U/mL。本组病人中CA125指标均升高，所以CA125作为卵巢癌或结核鉴别诊断价值不大。在结核诊断中有结核菌素（PPD）试验及腹水查找抗酸杆菌等特异检查，但许多因素可影响 PPD 试验结果，如急性病毒感染或疫苗注射、营养不良、存在其他感染、迟发变态反应衰退等均可使 PPD 试验出现假阴性。当盆腔结核性包块合并腹水时，在腹水中很难发现 抗酸杆菌，故容易发生误诊。有少数患者即使在结核活动期，ＰＰＤ 试验仍可阴 性。因此不能因PPD试验阴性而否定结核诊断［7］。
2.13 过分依赖影像学检查结果；盆腔结核表现复杂多样，给超声、CT诊断带来较大困难。虽然超声、CT能显示盆腔包块、腹水、腹膜增厚等病变，但缺乏特异性［8-9］。本组中B超检查提示13例盆腔可探及包块，12例盆腔探及少到大量积液，3例伴胸腔积液，６例ＣＴ表现为附件区囊实性肿物，3例PET-CT考虑卵巢来源恶性肿瘤可能性大。
2.2预防误诊的措施①提高对结核病的警惕性，详细采集病史，认真体检，进行必要的实验室检查。②对实验室检查结果应结合临床症状体征综合分析，并进行动态观察。③诊断时 要结合流行病学资料，盆腔结核多发生于中青年女性，卵巢癌多发生于50岁以上女性；④卵巢肿瘤标志物CA125等仅可作为鉴别良恶性肿瘤的辅助手段。腺苷脱氨酶作为结核的特异性生化指标，可被用来作为诊断结核的依据；⑤晚期卵巢癌腹水细胞中可以找到癌细胞，但盆腔结核腹水中却很难找到结核杆菌，当腹水细胞学检查未发现癌细胞时要考虑到盆腔结核的可能；⑥当临床出现与卵巢癌不易鉴别的盆腔肿块时，应尽早行腹腔镜或剖腹探查检查，术中做好扩大手术范围及快速冰冻切片病理检查的准备。
综上所述，女性盆腔结核在临床表现上与卵巢癌相似，尤其伴有CA125升高者，极易发生误诊而行手术治疗。因此临床医生要加强对盆腔结核的认识，在遇到盆腔包块的病人时，要注意考虑到有盆腔结核的可能，有结核接触史、发热病史、结核菌素试验为强阳性、腹水 常规及细胞学未找到癌细胞是盆腔结核与卵巢癌鉴别以及进行诊断性抗结核治疗的重要依据。抗结核治疗的同时也要动态观察症状、体征及血清 CA125 的变化。诊断困难时可做腹腔镜检查或剖腹探查以明确诊断。
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[10]吕晓刚，1985-5，男，硕士，主治医师，研究方向妇科肿瘤，邮箱381994521@qq.com
论文作者:吕晓刚
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第28期
论文发表时间:2018/11/26
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