邓小燕 孟维文 安富琴 （甘肃省天水市中医医院 甘肃天水 741000）
【摘要】目的 通过分析潜在护理不良事件发生的原因，制定防范措施，确保护理安全。方法 逐步建立非惩罚性护理不良事件上报管理体系，对2009年1月—2012年12月科室主动上报的176例潜在护理不良事件进行分析，制定预防措施，防范类似事件发生。结果 导致潜在护理不良事件的主要原因是护理人员自身的因素：如未落实查对制度、执行医嘱不严格、缺乏责任性、观察巡视不到位、沟通不良、违规操作、缺乏慎独精神、临床知识欠缺等相关的护理不良事件占91.4%。[差异具有统计学意义（P＜0.01）]。结论 实施非惩罚性护理不良事件上报管理体系后，潜在护理不良事件主动上报率逐年提高，管理者能及时发现临床工作中潜在的不安全隐患，采取有效措施进行风险防范，对提高护理质量起到重要作用。
【关键词】非惩罚性 潜在 护理不良事件 效果防范
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0069-01
护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，甚至可能引发护理纠纷或事故的事件[1]。我院自2010年起采用非惩罚性护理不良事件上报管理体系后，在护理安全管理方面取得良好的效果。
1 资料与方法
1.1资料
资料收集对象为我院2009年1月-2012年12月各科室主动上报的潜在护理不良事件176例。
1.2方法
我院护理部从2010开始逐步建立非惩罚性护理不良事件上报管理体系，对出现潜在护理不良事件的科室采取只显示事件经过，不涉及科室及个人非惩罚的处理原则，并鼓励其上报。通过召开每季度护理安全分析讨论会，对这些潜在护理不良事件发生的过程、关键环节、存在问题进行分析，查找出事件发生的原因，将经验教训提供给大家分享，提出改进意见，制定预防措施，完善护理工作流程，防范不良护理事件发生。
2 结果
2.1导致潜在护理不良事件的主要原因是护理人员自身的因素，以2012年度主动上报的89例潜在护理不良事件为例：未落实查对制度、执行医嘱不严格、缺乏责任性、观察巡视不到位、沟通不良、违规操作、缺乏慎独精神等相关的护理不良事件占91.4%。
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表1：2012年度潜在护理不良事件原因分类
不良事件发生项目 次数 比率
未落实查对制度 37 41.57%
不严格执行医嘱 16 17.98%
缺乏责任心 14 15.73%
观察巡视不到位 5 5.62%
违背操作规程5 5.62%
沟通不良 4 4.49%
缺乏慎独精神 2 2.25%
其他 6 6.74%
2.2潜在护理不良事件发生的原因分析
2.2.1不能严格执行落实核心制度 如查对制度、值班制度等，缺乏慎独精神，具体表现在护士值班期间打电话、睡觉，不能坚守岗位，极易导致不良事件的发生；在用药治疗上查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，配置、更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照并勾签，致使给患者输错液体或发错口服药。
2.2.2不严格执行医嘱，缺乏责任心 表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者等。
2.2.3不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程 如：手术因器械准备不到位造成手术延时；工作随意性太强，随意简化流程，造成重复治疗等。
2.2.4不严格执行护理分级制度 没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，对有可能发生的不良后果无预见性，如：对病人辅助检查前后注意事项、健康教育没有告知清楚造成病人留错、抽错标本，做错或延误检查；不按时巡视病房，不能及时观察病情、用药治疗等。
2.2.5由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对一些临床检查项目及药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3 效果
3.1 潜在护理不良事件上报率逐年提高（见表2）
项目 总例数（n） 上报例数（n） 上报率（%） X2值 P值
2009年（实施前） 11 3 27.3
2010年（实施后） 40 28 70 4.94 ＜0.01
2011年（实施后） 65 56 86 .24.03 ＜0.01
2012年（实施后） 93 89 95. 74.62 ＜0.01
注：由实施前的27.3%提高到95.7%
3.2实施非惩罚性护理不良事件报告体系后护士对护理管理工作的满意度提高，各级护理人员能公开地对待缺陷和问题，减轻了护士心理压力,个人主观能动性就更能充分发挥。
3.3建立并实施非惩罚护理不良事件告体系有利于保证护理质量，对减少护理缺陷,提升病人满意度,提高护理服务质量具有积极的意义[2]。
3.4管理者能及时发现临床工作中潜在的不安全隐患，采取有效措施进行风险防范，以确保患者及护理人员的安全，减少护理纠纷及事故的发生，对提高护理质量起到重要作用。
4 对策
4.1加强护理人员的教育和培训
首先加强护理人员法律、法规知识的培训和护理安全教育，提高风险意识，以促其主动呈报不良事件。其次，应用自我教育激发其发现、寻找身边的错误，不断地从不良事件中学习、积累、借鉴别人的经验与错误，从而提高她们对不良事件的预防和实际应对能力[3]。
4.2加大对护理核心制度的落实，在护理各项工作中严格执行查对制度、落实交接班，按时巡视病房，重点看护，及时观察病情变化，做到对自己、对病人负责。
4.3严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药要让患者及家属确认，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
4.4护士长要积极调整护理人员心态，关心爱护护士，对家庭生活有特殊情况、身体有疾病、孕产期的护士合理安排工作及作息时间，减轻护士心理压力和紧张和焦虑情绪，以积极乐观的心态做好护理工作，保证护理工作质量。
4.5完善护理管理目标责任制，认真落实责任目标、目标保障、检查考核、奖惩激励制度等[4]。培养护士长善于发现问题和识别问题的能力，树立主动上报不良护理事件的理念，提高护理管理能力。
不良事件的发生往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但每一个环节就是没有认真检查，于是就出现不良后果。因此通过对主动上报潜在不良事件信息的收集、分析，不断完善和改进工作流程，采取有效措施进行风险防范，以确保患者及护理人员的安全，减少护理纠纷及事故的发生，对提高护理质量起到重要作用。
参考文献
[1] 韩金红，孙宏玉，等.护士长对护理不良事件管理体验的质性研究[J].护理管理杂志，2012.12（6）：454-456
[2] 杨春玲 袁玮，等. 非惩罚护理不良事件管理体系与护理质量相关性研究[J]. 中国护理管理杂志，2010.10（10）：51-53
[3] 杨彬.护理人员主动呈报不良事件的认知情况调查[J].护理管理杂志，2012.12（10）：749-750
[4] 刘桂芝，孙黎惠，等。护理质量与风险管理 [M].北京：军事医学科学出版社，2008.8：213-214
论文作者:邓小燕,孟维文,安富琴
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
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