【摘要】 子宫肌瘤是最常困扰妇女的一种良性肿瘤，如今子宫肌瘤的非手术治疗更加引起医务人员的重视，例如药物治疗、手术治疗等，且随着微创技术的发展，使这些非手术治疗方法成为可能，使患者在治疗新进展过程中获得更好的呵护和治疗。
【关键词】 子宫肌瘤 治疗 进展【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)12-0132-01
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。多见于30～50岁的育龄妇女，发病率为5%～50%，甚至高达70%，恶病率0.29%。子宫肌瘤患者多数无明显症状，不影响工作和生活，因此并非都需要治疗，即使需要治疗并非都选择手术。随着越来越多的妇女选择晚育，重视子宫的生理功能、生活质量和身体的完整性、腹部美观、性生活质量等，对子宫肌瘤的治疗要求也越来越高，绝不是切除子宫一刀了之。
1 药物治疗药物治疗的目的并不是根治子宫肌瘤,但可以使子宫肌瘤缩小,减少子宫肌瘤的血流量,控制由子宫肌瘤引起的贫血等症状。
1.1 适应证 ①对有较大子宫肌瘤并因此而引起严重贫血的患者；②对需要保留子宫而肌瘤较大的患者,用药后子宫肌瘤缩小使肌瘤剥除手术得以成功；③对因子宫肌瘤而引起不孕的患者；④对有合并症而不宜手术治疗的患者，尤其是对近绝经期的患者可促发早绝经而免除手术之虞。
1.2 常用的药物 ①米非司酮:米非司酮为受体水平抗孕激素药物,适用于术前用药缩小瘤体,纠正贫血,减轻盆腔充血，不仅可控制肿瘤生长而且可促发提前绝经而使瘤体继续缩小。②三苯氧胺TMT:TMT 竞争性地与靶细胞胞浆中ER结合,干扰细胞的生物代谢,抑制肿瘤细胞增生,明显降低血浆E浓度,抑制胞浆ER的补给和利用,但TMT具有微弱的E作用,长时间应用,个别患者可诱发子宫内膜异位症和子宫内膜癌,故应加强监护。③ 内美通:可用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。服用内美通后子宫肌瘤可缩小,停药后至子宫肌瘤再复长大的维持时间较米非司酮长。④其他药物:如抑那通、诺雷德、达必佳等。
2 手术疗法3.1 全子宫切除术全宫切除术的途径包括 经腹、经阴道及腹腔镜下的阴式子宫切除术,适用于患者无生育要求,子宫大小相当于孕>12周；月经过多伴失血性贫血；肌瘤生长较快；有膀胱或直肠压迫症状；保守治疗失败或肌瘤剔除后复发者。其优点是可以完整切除病变的子宫及肌瘤,无复发及宫颈残端癌之忧。但其缺点是手术复杂,术中易发生副损伤；患者丧失生育能力,并可使卵巢的血供减少至少1/2,造成卵巢功能早衰；切断了子宫的各组韧带,破坏了盆底的完整性,可能发生阴道脱垂。
3.2 子宫肌瘤剔除术 该术式适用于＜40岁、未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者或无生育要求保留子宫者。包括经腹、经阴道、腹腔镜下、宫腔镜下子宫肌瘤剔除术,优点是保留子宫,不影响卵巢功能,而且能保留生育功能。缺点是复发率高,以后妊娠和分娩时还会有可能发生子宫破裂的危险。
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3.3 腹腔镜手术近年来随着微创外科的深入发展,腹腔镜手术治疗子宫肌瘤成为被医师及广大患者乐于接纳的微创手术。腹腔镜子宫肌瘤摘除术,适用于年轻未生育妇女及希望保留子宫的病人,术前已经除外肌瘤恶变之可能。肌瘤直径≥6cm或肌瘤数目≥3个为腹腔镜手术的相对禁忌证。而全宫切除一般分为不保留宫颈和保留宫颈两类,可适合大部分子宫肌瘤病人。其手术禁忌是:有全身性疾病不能耐受麻醉或手术；子宫过大不方便镜下操作；有内生殖器恶性疾病可能；严重盆腔粘连至解剖结构不清。腹腔镜下子宫切除术,其优点是创伤小、恢复快、住院时间短,保留了腹壁的完整性,胃肠功能恢复快,对盆腹腔内环境干扰小。
3.4 射频消融治疗射频消融术应用 是近年来发展起来的热毁损技术。该技术作用原理是利用高频电磁波通过一定方式导人体组织,产生生物热,使病变局部组织细胞内的蛋白发生变性, 脂膜溶解、细胞膜崩裂、细胞内外水分丧失、组织发生凝固性坏死,从而达到治疗子宫肌瘤的目的。该方法简单、安全、创伤轻微，治疗时间短，疗效确切，费用低，患者易接受，值得临床推广。
3.5 高强度聚焦超声(HIFU) 治疗高强度聚焦超声技术是现代工程技术和医学相结合并发展的产物,是通过体外发射的高能超声穿透至人体肿瘤的内部,聚焦形成一个局部超过70℃的高温区, 使聚焦区的组织产生空泡变性,凝固性坏死,达到杀灭肿瘤的目的。其适应证、禁忌证和远期疗效有待于进一步探讨。
3.6 冷冻治疗 是在MRI引导下经皮穿刺,向肿瘤内插入冷冻探头,在约-130℃的低温下通过冷冻减少肌瘤的体积。创伤轻微,反应小,安全性高,术后恢复时间短,但是远期疗效还有待观察,冷冻治疗只适用于有症状子宫肌瘤患者,有生育要求者或恶性肿瘤患者除外。
3 微创治疗子宫肌瘤的手术目的是切除肌瘤、改善症状。要根据患者的年龄及有无生育要求，肌瘤的部位、大小、临床症状及有无肌瘤变性等影响因素而选择不同的术式为原则。阴道为一天然腔道，新西兰学者 Jonson认为，在符合手术适应症的情况下尽可能选择阴式手术，其次为腹腔镜手术，最后再考虑开腹手术。阴式子宫肌瘤切除术：阴道是女性与外界相同的自然腔道，通过阴道手术是子宫肌瘤切除术较为理想的途径。术式简单、快捷，对腹腔干扰小，术后肠功能恢复快，减少了肠粘连、腹膜炎、肠梗阻等的发生，降低了并发症的发生率。
其术后反应小、并发症少、腹壁不留瘢痕、康复快，但术野狭窄容易手术失败，因此对手术者的技术水平要求较高。对于有手术指征，子宫>700g(孕16周大小)、无粘连的患者，90%以上可行阴式子宫切除术。
腹腔镜下子宫肌瘤切除术(LAM)：LAM具有较多优点如创伤小、恢复快等，已经越来越受到广大患者的欢迎。
4 介入治疗子宫动脉栓塞术(UAE) 作为替代子宫切除术和子宫肌瘤剔除术治疗症状性子宫肌瘤，具有操作简便、创伤小，止血迅速、病人易耐受、可以保留子宫、住院时间短、安全有效等优点。实施UAE要选择适当的病例，子宫肌瘤能否实施介入治疗的关键在于子宫肌瘤内血供情况，有血流的子宫肌瘤可以行UAE，对于带蒂的浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤、肌瘤变性、肌瘤血供不丰富或者不除外肌瘤恶性变者，不适合UAE。Mclucas等发现肌瘤直径>8.7cm容易失败，肌瘤直径增加lcm，失败率增加约10%，把大的子宫肌瘤作为栓塞禁忌证。行UAE前行诊刮及TCT检查除外内膜及宫径病变。UAE可能造成子宫内膜萎缩，宫腔粘连，以及内膜下斑痕化，这些因素都可能对妊娠不利，故对有生育要求者要慎用UAE治疗。
参考文献[1] 黄敏玲，子宫肌瘤治疗新进展，中国卫生产业，2011[2] 谢幸，苟文丽主编. 妇产科学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2013：310[3] 冷金花,王艳艳.微创手术在妇产科的应用[J].实用妇科与产科杂志,2007,23(8):580.
论文作者:刘晓冬
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第12期供稿
论文发表时间:2015/9/9
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