（遂宁市中心医院 四川遂宁 629000）
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）10-0200-02
剖宫产瘢痕处妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口疤痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一，占异位妊娠的6.1[1]。早期不易诊断，随着孕囊增大，对孕妇的危害和胚胎发育影响越大，可采用清宫术、口服米非司酮或联合肌肉注射甲氨喋呤后行宫腔镜或(和)B超监测下清宫术等方式进行治疗[2]。
传统的治疗方式易引起孕妇大出血，且治疗后血β-HCG转阴时间和住院时间较长，最佳方式是早期诊断、介入治疗后电切去除孕囊[3]，成为近年来治疗的首选。但介入技术及设备要求高，不良反应大。我科根据高强度超声聚焦(HIFU)技术的特点，将体外低能量超声波聚焦于胚胎，促进胚胎局部组织在高温下发生凝固坏死脱落，大大降低了宫腔镜电切术的难度。我院从2014年1月～2015年9月对55例剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠孕妇进行HIFU治疗取得良好效果，现报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
2014年1月～2015年9月，我科采用HIFU联合宫腔镜治疗CSP患者55例，年龄21～41岁。剖宫产1次的54例，2次的1例。
1.2 方法
1.2.1完善HIFU治疗前准备 术前完善腹部彩超及MRI检查，进行常规的生化检查等。
1.2.2 HIFU治疗 采用重庆海扶公司JC200型高强度聚焦超声肿瘤治疗设备进行HIFU消融治疗。在构橼酸芬太尼和咪达唑仑镇痛镇静下进行高强度聚焦超声消融治疗。术后3d，在彩超引导下行宫腔镜清宫术。所有的CSP患者需进行初定位，初定位的目的是确定病灶是否适合HIFU治疗，在筛选病例时进行[4]。
1.3 结果
54例患者行宫腔镜清官术后，HCG下降，彩超示宫腔无残留物，出院后随访，HCG值均恢复至正常水平。3例术后HCG上升，彩超提示切口妊娠处包块增大，行开腹病灶切除术，术后随访恢复好。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 HIFU技术尚未广泛开展，患者因担心预后以及其他并发症而产生焦虑情绪，护理人员应向患者及家属介绍HIFU的原理及优点，告知患者术前准备、术中配合、可能产生的不适、应对措施等，以便患者能顺利接受治疗。
2.1.2肠道准备 HIFU需要严格的肠道准备，HIFU术前2d，进食半流质饮食，并给予磷酸钠盐口服溶液1盒导泻。术前1d，进食少量无渣流质饮食，禁食豆类、牛奶等产气食物，下午口服聚乙二醇电解质散剂二盒，要求患者60min内服完。遵医嘱给予静脉营养支持，告知患者术前8h禁食禁饮。术前晚和术晨采用温开水大量不保留灌肠，直至患者排泄物为无渣黄色清亮的排泄液。
2.1.3皮肤准备 HIFU手术当天，常规准备下腹部皮肤，范围从脐平面至下肢上1/3前内侧及外阴部，并去除阴毛，两侧到腋后线，用75％乙醇擦下腹部皮肤两遍脱脂，再用脱气水擦两遍后行负压吸引器脱脂脱气。
2.1.4导尿管的护理 术前留置导尿管以便于定位和治疗过程中控制膀胱内的液体量，导尿管球囊内只能注生理盐水，严禁注入气体，以免干扰消融的声通道。
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2.2 术中护理
2.2.1生命体征的监测 于患者背部贴电极片，监测生命体征。观察腹痛及阴道流血情况，注意有无突发腹痛、流血、心率增快、血压下降等，发生异常，及时处理。治疗过程中注意观察治疗部位皮肤，避免灼伤。
2.2.2术中体位 术中患者需全程保持俯卧位。治疗过程中，聚焦点处瞬间高温可导致下腹部胀痛和皮肤发热，患者身体上抬或收腹引起聚焦点位置变化，因此需嘱患者保持俯卧制动体位，同时，遵医嘱使用镇静镇痛药物。
2.2.3镇静镇痛评估 遵医嘱静脉推注枸橼酸芬太尼及咪达唑仑时，要特别注意观察患者的镇静及镇痛程度，以期达到理想状态。镇静分级需达到Ⅱ～Ⅲ级，Ⅱ级为安静合作，定向准确，Ⅲ级对指令有反应。镇痛程度的评估则采用VAS疼痛评分法 ，将疼痛控制在0～3分的可忍受范围内，若疼痛等级≥4分或病人主诉疼痛要求镇痛时，应及时处理。
2.2.4膀胱的充盈度监测 治疗前，通过导尿管膀胱灌注生理盐水，膀胱充盈度以超生能显示子宫底部为宜，并在治疗过程中，B超实时监测，保持膀胱的充盈状态。
2.2.5出血的监测 HIFU治疗CSP的机制是杀胚，阻断血流。治疗过程中，需密切观察患者阴道出血情况，如发生大出血，需立即中止治疗，并进行止血处理，必要时行子宫动脉栓塞术。
2.3 术后护理
2.3.1密切观察生命体征 患者手术完成后，立即使用冰生理盐水200～300mL膀胱灌注2～3次，每次保留15～20 min后放出，最后一次灌注放出后拔除导尿管；返回病房后继续俯卧2h，防止治疗的热效应对周围神经的继发损伤；监测生命体征4h，观察24h阴道流血量及性状。
2.3.2饮食指导 遵医嘱予静脉补充水电解质等。一般情况下，嘱患者2h后可以开始流质饮食，12h后半流质，24h后恢复普食。若患者出现呕吐、腹痛等不适，可将进食时间相对延后。
2.3.3注意观察术后并发症 患者一般术后最常出现的症状是下腹部治疗区和骶尾部疼痛，常规予以吲哚美辛口服止痛即可，如患者自觉疼痛难以耐受，可遵医嘱适当应用其他镇痛药物。术后第一天抽静脉血复查肾功能。
2.4 出院指导
(1)卫生指导：指导患者出院后休息1个月，避免盆浴，保持外阴清洁，防止感染。注意经期卫生及性生活卫生。(2)复查：每周回门诊复查血清HCG变化至正常水平，指导患者如出现突然下腹疼痛、阴道流血量增多等不适，要立即回医院门诊复查。
3.讨论
HIFU作为一种新兴的无创治疗技术已经在国内外广泛开展，相对于其他治疗方法，HIFU 创伤小、并发症少、恢复较快。在妇科领域，HIFU 已应用于子宫肌瘤及子宫腺肌病的治疗中，多数病例也取得了良好的效果[5]。医疗和护理的密切配合，有望使HIFU成为一种全新的剖宫产瘢痕妊娠治疗技术。但HIFU治疗时间长，温度随辐射时间延长而升高，可能对子宫周围组织、血管和神经造成损伤。因此，护理人员应密切观察患者治疗中及治疗后的病情变化，减少并发症的发生。
【参考文献】
[1]Seow KM，Huang Lw，Lin YH，et a1.Cesarean scar pregnan—cy：issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3)：247—253.
[2]Chen CH，Wang PH，Liu WM.Successful treatment of cesarean scar pregnancyusing laparoscopically assisted local injection of etoposidewith trans vaginal ultrasound guidance[J].Fertile Sterile，2009，92(5):1747.e9-11.
[3]罗红艳. 剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠临床病例分析[J].2006，15(2):151.
[4]朱姝娟，雷俊，刘清高强度聚焦超声治疗剖宫产瘢痕妊娠的围手术期护理[J].2015，14，1342—1343.
[5]魏佑荣，黎克全，黄国华等.高强度聚焦超声消融子宫肌瘤及子宫腺肌病的临床疗效分析[J].中国超声医学杂志，201O，26.
论文作者:邹玉仙
论文发表刊物:《心理医生》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/4/28
标签：患者论文; 术后论文; 子宫论文; 导尿管论文; 超声论文; 瘢痕论文; 膀胱论文; 《心理医生》2015年10期供稿论文;