杜肖南
武汉市中心医院 430014
【摘要】目 的通过与硬膜外麻醉(epidural anesthesia, EA)比较，探讨超声
引导下末端坐骨-‐股神经联合阻滞(ultrasound-‐guided distal sciatic-‐femoral nerve
block, UDSFB)麻醉在膝关节镜手术中的应用。方 法将 2015 年 6 月至 11 月
行膝关节镜手术的患者随机分成 UDSFB 组和 EA 组，用视觉模拟评分法（visual
analogue scale, VAS）评估两组术中和术后的疼痛程度。主要评估指标是两组的
麻醉成功率，次要指标是麻醉操作时间和起效时间，术后 6，12，18，24h 患者
VAS 评分，术后第一次排尿和下床活动的时间。结 果麻醉成功率 UDSFB 组
93.3%，EA 组 100%，两组间无明显差异。麻醉操作和起效时间、术后第一次排
尿和下床活动时间 UDSFB 组较 EA 组明显缩短，术后 6，12h UDSFB 组 VAS 评
分较低，18，24h 两组无明显差异。结 论对于膝关节镜手术，UDSFB 是一
种安全、有效、满意度高、术后恢复快的麻醉方式，与 EA 相比，更适合用于日
间手术。
【关键词】日间手术超声神经阻滞硬膜外麻醉膝关节镜
中图分类号：R614文献标志码：B
ULTRASOUND-‐GUIDED DISTAL SCIATIC-‐FEMORAL NERVE BLOCK FOR KNEE ARTHROSCOPY/LI Kunhong, WANG Chen, YU Mingliang, LIU Chundong, PENG Xiaohong. Department of Anesthesia, Wuhan Puai Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, 433000, P.R.China. Correspounding author: PENG Xiaohong, E-‐mail: mtxyn@hotmail.com
【 Abstract 】 Objective To compare epidural anesthesia(EA) and ultrasound-‐guided distal sciatic-‐femoral nerve block(UDSFB), and investigate whether UDSFB is a useful method of anesthesia for knee arthroscopy. Methods Sixty patients who underwent knee arthroscopy surgery between June 2015 and November 2015 were randomized to UDSFB group or EA group.
The intra-‐ and post-‐operative visual analog scale(VAS) score was assessed by a blinded observer. The primary outcome was the success rate of anesthesia; secondary outcomes included procedure duration, onset time of the anesthetic effect, VAS scores at 6, 12, 18, 24h postoperatively, complications, time to first urination and out-‐of-‐bed activity postoperatively, satisfaction were assessed and
compared between the two groups. Results The success rate of anesthesia did not differ between UDSFB group(93.3%) and EA group(100%). The procedure duration, onset time of the anesthetic effect, and time to first urination and out-‐of-‐bed activity postoperatively were shorter in UDSFB group. Patients in UDSFB group had lower VAS pain scores at 6, 12h postoperatively compared to EA group, but not at 18, 24h. Conclusions UDSFB is a safe, effective, highly satisfactory and faster recovery procedure without complications, and is more suitable compared with EA for knee arthroscopy as ambulatory surgical procedure.
【Key words】Ambulatory surgical procedure
Ultrasound
Nerve
blockEpidural anesthesiaKnee arthroscopy
随着手术和麻醉技术的发展，膝关节镜手术越来越多地以日间手术的模式开
展[[1, 2]]。膝关节镜手术目前多采用 EA 方式，也有部分采用全身麻醉，虽然麻
醉效果都满意，但有诸多缺点，如费用较高、术后疼痛、头疼、恶心呕吐、排尿
困难、术后恢复慢等[[3]]，不适用与日间手术。也有一些用局部麻醉完成膝关节
镜手术的报道，但存在镇痛不全、肌松不好、术后疼痛明显等问题[[3, 4]]。坐骨
-‐股神经联合阻滞（combined sciatic-‐femoral nerve block, SFNB）也被用于膝关
节手术的麻醉，但以往多采用盲探的方式，坐骨神经阻滞多采取高位经典入路，
操作时程长，局麻药使用量大，效果不理想，还可能损伤血管、神经等，故较少
被用于术中麻醉，而多用于术后镇痛[[5-‐7]]。随着超声定位下神经阻滞技术的发
展和成熟，越来越多的下肢手术可以在神经阻滞麻醉下进行[[8-‐11]]。超声引导
下末端坐骨-‐股神经联合阻滞（ultrasound-‐guided distal sciatic-‐femoral nerve
block, UDSFB）较传统 SFNB 有诸多优点，如减少穿刺次数和时间、增强麻醉效
果、减少局麻药用量、缩短起效时间、减少神经血管损伤等[[12-‐14]]。本研究将
从术中麻醉效果、术后疼痛、不良反应、患者满意度等多方面全面比较和评估
EA 和 UDSFB 在膝关节镜手术中的应用。
1资料与方法
1.1 研究对象
本试验为单中心随机对照双盲试验，经医院伦理委员会审核通过后，选取
2015 年 6 月到 11 月期间在本院骨关节科拟择期行膝关节镜下手术的患者为研究对象。入选标准：1.年龄在 18-‐60 岁之间；2.ASA I-‐II 级。排除标准：1.怀孕；2.拒绝签署知情同意书者；3.有认知障碍或精神障碍病史者；4.拒绝行椎管内麻醉和神经阻滞麻醉者；5.穿刺部位皮肤感染者；6.局麻药过敏者；7.有神经系统
疾病或下肢神经功能障碍者；8.有慢性疼痛；9 有椎管内麻醉或神经阻滞禁忌症，
如凝血功能异常等；10. 体质指数（body mass index, BMI）≥35kg/m2；11.韧
带损伤者。患者签署临床试验的知情同意书后，由一名不参与患者临床治疗的研
究者通过计算机生成的随机数字表将入选患者按 1：1 的比例随机分成两组：
UDSFB 组和 EA 组。在术前对所有患者讲解 VAS 评分方法。
1.2 方法
两组患者在术前 1 小时均静脉给予 40mg 帕瑞昔布（辉瑞），入手术室后常
规监护心电、血氧饱和度、无创血压。开放静脉通路后，静脉持续泵注右美托咪
定，开始 10min 匀速泵入 0.5ug/kg 的总剂量，接着以 1ug/(kg.h)的速度维持泵注至手术结束。术中两组患者都在患肢使用气压止血带（压力在 50-‐55kpa 之间），
若麻醉效果欠佳，则静脉给予舒芬太尼加强麻醉，必要时予以呼吸辅助。所有麻
醉操作都由两名经验丰富的麻醉医师完成。
1.2.1 UDSFB 组患者先取仰卧位行股神经阻滞[[15]]，操作如下：常规消毒铺
巾后，用高频线阵超声探头（6-‐13MHz, Sonasite 公司）在距腹股沟下约 2cm 的
地方以短轴平面找到位于股动脉外侧的股神经，确定穿刺点，2%的利多卡因局
部浸润后，穿刺针（22G，80mm）在超声波平面内穿刺至股神经外膜表面，回
抽无血后，将含 0.5%的利多卡因+0.5%罗哌卡因（阿斯利康）+1：200,000 的
肾上腺素的混合药液 15ml 注射至股神经周围。然后患者再取俯卧位，行末端坐
骨神经阻滞[[16]]，操作如下：常规消毒铺巾后，将超声探讨置于腘窝上端 10cm
处，找到坐骨神经的短轴平面，再向下移动探头，找到坐骨神经分成腓总神经和
胫神经的部位，确定穿刺点，2%的利多卡因局部浸润后，穿刺针在超声波平面
内穿刺至神经分叉处，确认针尖位于坐骨神经外膜表面，回抽无血后注入含 0.5%
的利多卡因+0.5%罗哌卡因+1：200,000 的肾上腺素的混合药液 15ml。
1.2.2 EA 组患者取侧卧位，行硬膜外穿刺置管后平卧，硬膜外腔回抽无血后给
予 3ml 的 1%利多卡因，观察 3min 无不良反应后，再给予 0.5%的利多卡因+0.5%
罗哌卡因的混合药液 15-‐20ml。
1.3 观察指标
1.3.1 主要指标麻醉成功率，手术开始 10min 时患者 VAS 评分≤3 则视为麻
醉成功；
1.3.2 次要指标麻醉操作时间，麻醉起效时间，术后 6h、12h、18h、24hVAS
评分，术后第一次排尿时间，术后第一次下床时间；术中及术后不良反应；
1.3.3 患者满意度 从术中和术后镇痛效果、功能恢复情况及舒适度这四个方面进行评价，每项 3 分：非常满意（10-‐12 分），满意（7-‐9 分），一般（4-‐6），不满意（3 分及以下）。
1.4 统计学分析
采用 SPSS18.0 软件进行统计分析。计量资料以!x±s 表示，计数资料以绝对
数表示。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆计量资料组间比较采用成组设计资料的 t 检验或秩和检验；计数资料组
间比较采用χ2 检验或 Fisher 确切概率法。以 P<0.05 为有统计学差异。
2结果
2.1 一般资料
60 名入选的患者被随机分成两组，神经阻滞组和椎管内组各 30 名，60 名患者均完成全部试验流程（图 1）。两组患者的一般情况无明显差异（表 1）。
2.2 主要指标
UDSFB 组有 2 名患者术中 VSA 评分≥4 分，28 例麻醉成功，成功率 93.3%；EA
组所有患者术中 VAS 评分≤3 分，30 例全部成功，成功率 100%；但两组间成
功率无统计学差异（P>0.05）（表 2）。UDSFB 组有 1 例患者使用了舒芬太尼辅助
麻醉，但不需呼吸支持。
2.3 次要指标
UDSFB 组的麻醉操作时间和起效时间分别为 8.9±2.6min，7.7±2.0min，均短于 EA 组 10.5±2.3min（P<0.05），15.5±2.1min（P<0.001）（表 2）。术后两组（UDSFB组：EA 组）患者各时间点 VAS 评分分别是 6h 时 0.267±0.640，1.767±1.591（P<0.05）；12h 时为 1.033±1.474，2.7±1.535（P<0.05）；18h 和 24h 时两组无统计学差异（表 3，图 2）。术后第一次排尿时间 UDSFB 组明显较短（P<0.001）（表 2），EA 组有 2 名患者术后 12h 膀胱充盈但仍未排尿，遂施导尿术。UDSFB组患者较 EA 组能更早下床活动（P<0.001）（表 2）。
2.5 安全性评价
随访至术后 24h，两组患者均未发生局麻药中毒、呼吸抑制、肺栓塞等危及
生命的严重不良反应，也未诉头晕头痛、穿刺部位不适等，无局部感染、血肿形
成、神经支配区运动及感觉异常等。EA 组有 1 名患者诉术后恶心，但未呕吐。
3讨论
膝关节的神经分布和支配复杂，国内外学者一般将膝关节神经分为前、后两
组[17]：膝关节前部由股神经的肌支、闭孔神经前支以及隐神经支配；后部由坐
骨神经及其分支胫神经和腓总神经以及闭孔神经后支支配。闭孔神经前支发出关
节支（出现率为 12.5%）分布到髌上囊内侧，后支（出现率为 20%）分布到关
节囊后内侧，隐神经起源于股神经。因此，只要阻滞了股神经和坐骨神经，膝关
节就失去了绝大部分神经支配，虽不如硬膜外麻醉的效果完全，但也能达到良好
的镇痛和肌松效果，满足膝关节镜手术的要求。近些年来，随着超声引导下神经
阻滞技术的逐步成熟和普及，股神经联合坐骨神经联合阻滞的成功率较以前盲探
要高得多，且阻滞效果更完善，并避免了误伤血管和神经。神经阻滞只作用于患
肢，对患者全身影响小，不会造成较大的血流动力学改变，操作禁忌症和并发症
也相对较少。
近期有一项 UDSFB 用于膝关节镜手术麻醉效果的观察，表明这是一种安全
有效的麻醉方法，但该试验未对术后功能恢复情况和疼痛程度进行研究[18]。本
研究表明，UDSFB 麻醉能完全满足膝关节镜手术的要求，较目前常用的 EA 有操
作时间短、术后疼痛轻、术后恢复快等优点，而且不增加血管、神经损伤和局麻
药中毒的风险。由于不阻滞骶丛神经，患者术后排尿功能不受影响，不会引起尿
潴留。神经阻滞对患肢的镇痛时间较硬膜外阻滞长，且不阻滞健侧肢体，使得患
者能更早地下床活动，更早进行对患肢膝关节功能的康复锻炼，同时减少了下肢
深静脉血栓形成的可能性。
综上所述，对于逐步向日间手术模式发展的膝关节镜手术来说，UDSFB 是一种安全、有效、满意度高、术后恢复快，更优于 EA 的麻醉方式。
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作者简介：杜肖南，1984年，女，湖北武汉，住院医师，研究方向：全麻机制
论文作者:杜肖南
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第5期
论文发表时间:2018/6/28
标签：术后论文; 膝关节论文; 神经论文; 患者论文; 手术论文; 利多论文; 两组论文; 《中国医学人文》2018年第5期论文;