中煤大屯煤电（集团）有限责任公司中心医院 江苏沛县 221611
摘要：目的：比较后腹腔镜肾癌根治术与开放性肾癌根治术治疗局限性肾癌的效果，评估其临床价值，探讨在中小型医院行后腹腔镜下肾癌根治术治疗局限性肾癌的可行性。方法：通过收集本院2010年5月份到2016年5月份期间住院病历，完成治疗的局限性肾癌患者63例，回顾性分析按实施手术方式分为实验组（后腹腔镜肾癌根治术）和对照组（开放性肾癌根治术），比较两组的手术时间、术中出血量、住院天数、肠功能恢复时间、术后引流量、手术费用等为研究指标。结果：31例后腹腔镜肾癌根治术与32例开放性肾癌根治术均手术成功；实验组术中出血量明显少于对照组；实验组住院天数明显少于对照组；实验组手术费用明显高于对照组；实验组术后引流量明显少于对照组；实验组引流管拔除时间明显早于对照组；实验组与对照组比较，肠功能恢复时间、手术时间不具有统计学差异。结论：在中小型医院逐渐开展后腹腔镜肾癌根治术，值得普及和推广。
关键词：后腹腔镜肾癌根治术；开放性肾癌根治术；局限性肾癌；中小型医院
1.一般资料和方法
1.1一般资料
选取2010年5月一2016年5月局限性肾癌行手术治疗共63例，其中后腹腔镜肾癌根治术31例，开放性肾癌根治术32例。
1.2 实验设计
所有患者按手术方法分为实验组（后腹腔镜）31人和对照组（开放）32人。
实验组31人，施行后腹腔镜肾癌根治术，男18人，女13人，年龄52-70岁，平均年龄61. 2士13. 5岁；对照组32人，施行开放性肾癌根治术，男20人，女12人，年龄48 -69岁，平均年龄57. 6士12. 9岁。
两组患者均无明显手术禁忌症及家族性遗传疾病史，无糖尿病等其他相关慢性疾病史，所有患者术前均签署知情同意书。两组患者比较差异不具有统计学意义。
1.3 手术方法
1.3.1 对照组
对照组患者施行常规传统开放式肾癌根治术。具体手术步骤为：患者取侧卧位，全麻生效后，患侧腰部升高腰桥。消毒、铺无菌巾单完毕。切口取患侧11肋间或者12肋缘下。依次切开皮肤、皮下组织及背阔肌、下后锯肌，显露深部层面的腰背筋膜，避免损伤胸膜和腹膜。显露肾周筋膜，切开前层。分别仔细游离出患侧肾动、静脉后用7号丝线分别双重结扎并缝扎。于骼动脉分叉处游离输尿管和生殖血管并结扎后离断。探查患侧肾上腺，依据肿瘤位置、大小等情况。若切除肾上腺，依次切断并结扎进出肾上腺血管，离断肾上腺中央静脉并用4号丝线双重结扎，否则保留。完整切除患肾及周围组织。生理盐水冲洗后，彻底止血，检查无出血后，在腹膜后手术创面区放置引流管。逐层缝合腰背筋膜及各层肌肉。
1.3.2 实验组
实验组施行后腹腔镜肾癌根治术，具体步骤为：采用气管插管、全身麻醉后，健侧卧位，腰部升高腰桥，放低头部及下肢。消毒、铺无菌巾完毕。腋后线12肋缘下Icm水平横切2 cm，钝性分离肌肉至腹膜后，食指分离后腹膜间隙，导入自制扩张器，注气约500 ml扩张腹膜后间隙。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腋中线骼脊上1.5cm处做长1. 5 cm横切口，手指引导下穿刺，置入10 mm Trocar放入观察镜。肋缘下腋前线处做I . 5 cm横切口，手指引导下置入10mm Trocar，缝合12肋下缘切口并放置10 mm Trocar。建立气腹，清除腹膜后脂肪，显露锥筋膜。超声刀打开锥筋膜，显露肾前筋膜，在肾前筋膜处于腹膜外于腹膜之间分离。以腰大肌为标志，在肾后筋膜和腰大肌之间钝性分离。肾脏中部近腰大肌处分离出肾动脉并用Hem-o-Lok多重结扎后离断。游离输尿管，远端Hem-o-Lok结扎后离断。分离肾静脉，Hem-o-Lok结扎后离断。扩大肾旁间隙，保留肾上腺。将肾脏连同脂肪囊整块切除。创面用PK刀和钛夹充分止血。生理盐水冲洗，检查无活动出血。将肾脏放入标本带，扩大腋后线至5cm取出肾脏。肾窝留置胶管引流自切口引出，依次退出Trocar，降低腰桥，缝合切口。
1.4统计学方法
使用SPSS19.0软件进行相关统计学处理，数据描述采用中位数士四分位数间距（M士Q），秩和检验Wilcoxon对两组相关指标进行单因素分析，其中两组术中及术后并发症发生率行t检验，以P<0. 05为差异有统计学意义。
2.结果
63例患者手术均获得成功。将两组患者的肿瘤TNM分期及病理诊断情况进行详细记录，具体情况为：实验组患者术后肿瘤分期情况为T1a2例，T1b17例，T2a8例，T2b4例，病理诊断为肾透明细胞癌26例，肾乳头癌3例，嫌色细胞癌2例；对照组患者肿瘤分期情况为T1a3例，T1b20例，T2a5例，T2b4例，病理诊断为肾透明细胞癌29例，肾乳头癌2例，嫌色细胞癌1例。由此可见，局限性肾癌中患肾透明细胞癌患者两组均较多（83. 87%和90. 63%），T1b所占比例较多（54. 84%和62. 50%），且患者的病理分期和诊断疾病情况组内及组间差异P＞0. 05，不具有统计学意义。对两组患者手术疗效各项指标单因素分析具体情况为：实验组与对照组比较，术中出血量、住院天数、手术费用、引流量、引流管拔除时间差异均具有统计学意义（P<0.01）；手术时间、肠功能恢复时间差异不具有统计学意义（P> 0. 05）。
3 讨论
肾癌是在泌尿系统肿瘤中除了膀胱癌而居于第二位的恶性肿瘤，其发病率居于第7位。我国于2009年对肾癌发病率进行全国的普查，其发病率为4. 5/10万，死亡率为1. 46/10万。外科治疗是其主要方法，如不进行积极治疗，其5年生存率较低。
后腹腔镜技术是在腹腔镜技术成熟的基础上延伸出来的。虽然后腹腔镜技术操作空间较小，由于泌尿外科医生对后腹腔的解剖更熟悉并仔细操作，且应用自制扩张器后扩大了操作空间、范围，并降低肠道损伤、胸膜等副损伤的几率，具有创伤小、失血少及恢复快等优点，大量临床研究显示其远期疗效与传统开放手术相差无几，故应广泛推广。
另外，腹部有手术史或是需要行再次手术的患者采用后腹腔入路操作也是其最佳的选择途径。
目前国际公认T1N0M0、T2N0M0肾癌，是后腹腔镜手术的首选治疗方法。本次研究中，实验组术后肿瘤分期T1b达到了54.84%，证实其临床疗效满意，符合目前手术选择的适应证变化，但须要指出的是T2a和T2b在实验组中所占的比例尚少，还无法完全说明其手术疗效与既往小于4cm的肿瘤术后疗效完全一致性，在以后的研究中可逐步收集数据，进行相关疗效的评估与探讨。另外，从本次研究两组术后的病理结果上来看，肾透明细胞癌所占的比例较高，这和权威专业指南上流行病学所描述的结果大体相一致，其他几种病理类型出现概率较低。
后腹腔镜相对于开放性手术而言有创伤小，其他脏器干扰少，解剖清晰等优点，逐渐成为大型医院针对局限性肾癌治疗的首选术式。但由于腹腔镜学习曲线较开放术式长，手术成本相对较高等原因，目前只在国内大型医院开展。而在我国医疗体制中，中小型医院才是主力军，笔者认为后腹腔镜技术逐渐推广、普及到中小型医院。首先，泌尿医生对后腹腔镜解剖更熟悉，能更快的掌握该技术。其次，后腹腔镜手术成功的关键在于后腹腔间隙创造，而目前采用的气囊扩张术，应用简单，成本低，几乎没有耗材就能完成，可在中小型医院顺利完成。随着各级医疗机构举行更多的腹腔镜短期培训班，使越来越多的中小型医院医生掌握腔镜技术，同时随着教育的深入，中小型医院逐渐成为高学历的博士、硕士研究生等高技术人才就业选择的主要对象，使中小型医院具备掌握一定的后腹腔镜肾癌根治术的能力。唯一对中小型医院开展该技术不利的因素就是手术费用较高，术中耗材贵。但笔者相信通过国民经济的增长，技术的进步，国家对全民医疗财政投入的加大和医改深化，以及一次性耗材使用的减少，该技术在中小型医院开展是终归可行的。
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论文作者:徐尊佑
论文发表刊物:《健康世界》2017年12期
论文发表时间:2017/9/25
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