（重庆市永川区妇幼保健院 重庆 永川区 402100）
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）04-0392-02
1.临床资料
患者女，24岁，52kg，因“组织残留，宫腔粘连，子宫畸形”在不插管全麻下行“宫腔镜检查+残留组织清除+宫腔粘连分离术”。术前访视，患者平素体健，心肺功能良好，实验室辅助检查均正常，ASAI级。患者无术前用药。患者于9：30步入手术室，神清合作，入室后行心电监护，生命体征平稳，建立静脉通道0.9%NaCl缓慢静脉滴注，面罩吸氧，SPO2维持在98%以上，BP125-100/60-80mmHg，HR70-90次/分，静脉注射芬太尼0.05mg，咪达唑仑2mg，丙泊酚50mg，行麻醉诱导，患者入睡，接微量泵持续泵注现泊酚30ml/h维持麻醉，面罩吸氧，间断托下颌保持气道通畅。手术于10：00开始，膨宫介质为0.9%NaCl，膨宫压为90～120mmHg。手术进行到11:00时输入0.9%NaCl 500ml，灌注0.9%NaCl约7500ml。患者SPO2下降，波动在70～90%之间，患者头面部球结膜水肿明显，呼之无应答，双肺呼吸音轻，鼻鼾音明显。立即停止手术面罩加压给氧，同时呼叫上级及其他人员进行抢救，取半卧位，保留尿管导尿，并增加静脉通道，给予氢化可的松注射液100mg静脉滴注、速尿20mg静脉推注、甘露醇250ml静脉滴注、氨茶碱0.25g+0.9%N.S200ml静脉滴注、地塞米松20mg静脉推注、西地兰0.2mg+5%GS20ml静脉滴注。急查血气分析PH6.958，PCO278.9mmHg，PO227mmHg，BE-14mmol/L，HCO317.7mmol/L，约11:40左右患者呼之睁眼应答，无烦燥，未诉不适，查体：头面部、球结膜水肿减轻，双肺湿罗音哮鸣音明显，SPO2在高流量面罩给氧下大于92%，HR105～120次/分，BP135～110/65～80mmHg，R20次/分左右，再次给予西地兰0.2mg、氨溴索15mg静滴、纳络酮0.8mg、人白蛋白5g静滴。12：00复查血气分析及电解质PO254mmHg，Na+142mmol/L，K+3.9mmol/L，Ca2+0.80mmol/L，约12：10患者完全清醒，呼之能应答，间断咳嗽，吐出大量白色泡沫痰，并诉饥饿感，给胃复安10mg静注、250ml 5%G.S+0.5g 10%Kcl静脉缓滴、葡萄糖酸钙1g+10%GS10ml缓推、50%GS40ml缓慢滴入、0.9%N.S100ml+头孢呋辛1.5g静脉滴注、再次给予氢化可的松100mg，面罩吸氧。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者在手术室内共计输入0.9%N.S700ml、羟乙基淀粉250ml、平衡液600ml、5%G.S250ml、50%GS40ml、甘露醇250ml，尿液4800ml，于15：00送回病房，神清，偶有白色泡沫痰咳出，约2ml/次，未诉不适，头面部球结膜水肿消失，双肺散在湿罗音，鼻导管氧气吸氧：2L/min，SPO288～95%，BP109/687mmHg，HR120次/分，自主呼吸20次/分。17:00患者神清，半卧位，未诉不适，SPO298%，BP127/72mmHg，HR110次/分，21:00 SPO298%，BP125/68mmHg，HR68次/分，术后第三天出院。
2.讨论
宫腔镜手术作为治疗宫内疾病的基本手段，其并发症以子宫穿孔、术中及术后出血、水中毒、感染较为常见。水中毒，国外报道其发生率为0.2％[1]，国内为0.17％[2]，常见于切除子宫纵膈和肌瘤的病例，其发生的主要原因是大量的宫腔灌注液进入血循，最终导致循环液体过多，产生稀释性低钠血症、肺脑水肿、甚至心力衰竭、死亡。而引起大量灌注液进入血液循环的主要原因是手术造成子宫肌层创面过大过深、子宫壁穿孔、液体灌注压过高、手术时间过长（＞90min)。临床表现：（多在手术接近结束或术后几小时内出现）脑水肿：意识障碍，烦躁不安，恶心呕吐，视力模糊，呼吸表浅；肺水肿：呼吸急促、呼吸困难和紫绀，双肺可闻及湿啰音；肾水肿：少尿或无尿；血钠降低是一项重要的诊断指标，当血钠降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚；低于110mmol/L时可发生抽搐和意识丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡。处理：加压给氧：改善肺水肿及缺氧状态——血液稀释使红细胞携氧能力下降，肺水肿影响气体交换 洋地黄类药物：血容量增加导致心脏负荷过大而发生急性左心衰——增加心肌收缩力 脱水治疗：甘露醇，地塞米松——降低颅内压减轻脑水肿。预防：手术时间最好＜30min，尽量不超过1小时，使用等渗液，低压灌流≤100mmHg或≤平均动脉压，膨宫液的灌注与排除液体的差量≥1000～1500ml，老年或患有心肺疾病的患者≥750ml应立即停止手术，查血气分析，避免对子宫壁破坏过深，避免切除过多的基层组织(切除组织≤3～4mm)。急救治疗措施：一旦确诊，应尽快中止手术，增加潮气量，改善缺氧，减轻对大脑的损害；如果出现肺水肿时加用 PEEP；利尿补钠非常重要，利尿首选速尿，同时见尿补钾；发生脑水肿时给予20％甘露醇，轻度低钠血症补充0.9％生理盐水，中重度低钠血症补充3％～5％生理盐水，同时严密监测电解质和血浆渗透压，防止由于补钠过快、过多而造成高渗状态，给患者带来更加严重的后果[3]。尤其是灌注液是生理盐水的应在血电解质的指导下补钠，不要盲目的补入高渗盐。因为生理盐水本身就是一个等渗液，应注意补钠过多、过快造成的高渗状态更为严重。补充白蛋白提高胶体渗透压减轻细胞组织水肿。预防水中毒的治疗措施：宫腔镜在用0.9％生理盐水灌流，发生低钠血症几率降低，但仍有体液超负荷的危险，用生理盐水而忽略了液体控制而水中毒。为预防水中毒的发生我们认为麻醉过程中应重视以下几个环节：当手术时间大于1小时，膨宫液量大于10000ml时，都常规要使用速尿20～4Omg；降低灌注压力小于100mmHg，不大于MBP（平均动脉压）；避免手术中切除过多的肌层组织，若子宫肌层切割深度达3～4cm时，随着宫腔压力的升高，膨宫液量也会逐渐增加；根据手术难度及时问选择适宜的麻醉方法[4]，常规监测血糖、电解质、血浆渗透压。总之，此类手术虽然属微创手术，但仍存在潜在的危险，特别是在不插管全麻下行宫腔镜手术，由于病人不能自诉不适更要严密的观察。由于宫腔镜手术患者以年轻女性较多，术中只要积极预防，严密监测及时发现，正确处理，预后一般较好。
【参考文献】
[1]JANSEN FW,VREDEDEVOOGD C B,VAN ULIENK,etai.com plications of hysteroscopy；a prospective,muliticenter study.Obstet Gynecol 2000；96(2):266-270.
[2]段华,夏恩兰,李兰芬.宫腔镜 电切术 中并发症的临床分析[J].中华妇产科杂志,2002,37(11):650-652.
[3] VLAHOSN F.Hysterscopic resction of a large sub mucosal fibroid using intermittentbim anual uterin em as-sage and a b ipolarresectoscope:a case report,J Re-prod Med,2005;50(7):543 -546.
[4]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1987,212.
论文作者:晏霞,李显涛,刘长红
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第4期
论文发表时间:2017/2/21
标签：手术论文; 静脉论文; 患者论文; 甘露醇论文; 生理盐水论文; 子宫论文; 肺水肿论文; 《医药前沿》2017年2月第4期论文;