朱友丰 虞卫华
（上海市同济大学附属第十人民医院 200072）
【摘要】目的 总结克罗恩病并发肠外瘘的有效护理方法。方法 采取营养支持护理、皮肤护理、瘘口护理、心理护理、自理能力的锻炼等措施，对11例克罗恩病合并肠外瘘患者进行精心的护理。结果 11例患者病情进入稳定期，瘘口缩小，溢出液减少，维持了机体所需的营养。结论 克罗恩病合并肠外瘘患者通过综合护理，赢得了治疗时间和机会，促进患者康复。
【关键词】克罗恩病 肠外瘘 护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）36-0329-02
克罗恩病(Crohn’s diease, CD)是一种原因不明的胃肠道慢性非特异性炎性疾病，主要发生于末端回肠和回结肠，以腹痛、腹泻、瘘管形成、肠梗阻为主要症状，常合并有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延、反复发作、不易根治[1]。肠瘘是指胃肠与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道，肠瘘穿破腹壁与外界相通的称为肠外瘘[2]。有研究显示：CD病人并发肠瘘的发生率达17%-50%，CD发病后，10年间肠外瘘的累积发生率为33%，20年后高达50%[3]。CD并发的肠瘘有反复发作和病情复杂的特点，易引起患者身心双重压力，处理不当会导致病人死亡[4]。肠瘘的护理复杂而繁琐，在治疗过程中占有很大比重。2012年5月至2013年12月我科收治了11例CD并发肠外瘘患者。经过精心的护理，患者获得较好效果。现将护理体会介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年5月至2013年12月我科共收治了11例CD合并肠外瘘患者，其中男性6例，女性，5例，年龄：19-49岁，平均：35.7岁，体重：38Kg-73Kg，平均：59.1Kg，病程0.5-4年，CDAI（克罗恩病疾病活动指数）：212-367，平均：294.6。以发热、右下腹持续性隐痛或阵发性剧痛，餐后加重伴腹胀、腹泻，体重减轻为主要症状，实验室检查：C反应蛋白、血沉均明显异常。经上消化道气钡双重造影及肠瘘造影检查均显示为肠外瘘，肠镜：回肠末端、结肠黏膜不同程度充血水肿、糜烂、裂隙样溃疡。
1.2 治疗方法及效果
患者入院后留置胃管行肠内营养，放置右锁骨下中心静脉插管行肠外营养，采用抗炎、激素、免疫抑制剂、抗菌、生物制剂等治疗。治疗过程中有1例发生输液反应、经减慢滴速、对症处理后症状缓解，余 10例均无不良反应发生。治疗后多数患者处于临床缓解期，腹痛缓解，无腹泻发热，体重增加，C反应蛋白、血沉好转，瘘口缩小，溢出液减少。内镜下肠黏膜充血水肿、溃疡好转，生活质量明显提高。
2 护理
2.1 营养支持护理
营养不良是CD合并肠瘘的常见并发症。本组患者在每次肠瘘发生时均有不同程度的营养不良。肠瘘发生时，肠液大量丢失，内稳态失衡及循环血容量减少，最后可导致肾功能障碍，产生氮质血症或周围循环衰竭，也可因消化吸收功能障碍引起营养失调，各器官功能减退，免疫机能下降，进一步加重病情。
2.1.1 肠外营养
在肠外瘘发生的早期，特别是在CD病变急性期，患者肠道功能差，此时肠外营养是主要的供给途经。它可使肠道休息，减少瘘口溢出的肠液量。为保证每日静脉补液，顺利输注营养药物，减少脂肪乳、氨基酸对外周血管的刺激，行右锁骨下中心静脉插管，保持营养液输注的无菌性和穿刺点的定期消毒，帮助患者顺利完成胃肠外营养治疗；准确记录24小时造瘘口丢失的液体量，维持出入水量的平衡；定期遵医嘱抽血检测电解质、血红蛋白、血清白蛋白、尿素、肌酐、维生素B12、叶酸及微量元素等生化指标，随时对症处理；注意热量、蛋白质的摄入，以使机体处于正氮平衡，促进肠瘘的愈合。
2.1.2 肠内营养
既往报道显示，肠外营养可在改善营养状态的同时减轻肠道炎症，故提倡全肠外营养支持。但肠外营养可增加感染并发症的机会和肝脏功能的损害，也无益于改善肠道的屏障功能。故近来强调尽可能实施肠内营养，而且将肠内营养作为与免疫抑制药物相提并论的治疗药物，认为肠内营养可将CD从活跃期转入静止期[5]。为帮助患者逐渐恢复胃肠道功能，在CD急性期，肠外漏出液得到有效管理后初期，我们对患者实行肠外营养与肠内营养混悬液相结合的方法，滴速约150ml/h；肠内营养液的量逐渐增加，速度由慢到快，使用输液泵在24h内均匀输入。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆夏季要防止肠内营养液变质，冬季要在输注过程中加温至38-40℃。在输注营养液的同时，观察病人的耐受情况，有无呕吐、腹泻等症状。
2.2 皮肤护理
患者由于营养状况差，体型偏瘦，容易疲劳乏力，长期卧床不起，发生压疮的危险性增加，准确评估记录病人皮肤损伤情况及主要危险因素，保持床单被褥的柔软、清洁、无皱折，指导并协助患者进行翻身，观察受压部位皮肤情况，定时擦浴，使用气垫床，减少对皮肤的摩擦，当患者的营养状况改善后，鼓励患者下床活动，根据耐受能力逐渐增加活动量，促进早日康复。
2.3 瘘口的护理
我们针对11例克罗恩病并发肠外瘘的患者进行个体化护理，早期及时清除溢漏的肠液，使肠外瘘成为“被控制的瘘”，避免腹腔内感染及继发的全身感染，促进肠外瘘腹壁伤口的愈合，有效保护了肠外瘘周围的皮肤。
2.3.1 瘘口皮肤
含有消化液的细菌及食物的肠内容物溢出肠腔外，易使局部皮肤被肠液腐蚀，溃烂。我们对瘘口进行持续腹腔双套管冲洗引流，以避免管腔和皮肤受压，预防感染，促进瘘口愈合。
2.3.2 腹腔双套管护理
大量刺激性的消化液、脓液、粪渣积存于腹腔或盆腔，易使感染加重。有效引流漏出物是在肠外瘘发生后，控制感染、防治腹腔脓毒症和治愈肠瘘的重要环节[6]。我科采用放置腹腔双套引流管进行持续负压冲洗。护理时将双套管固定在床边，留有活动余地，以免影响患者翻身活动，防止双套管扭曲打折、破裂、漏气及脱落。根据引流液的黏稠度、性状调整冲洗液的速度，用生理盐水持续冲洗，调整负压吸引压力至-0.02～-0.04 kPa；调节冲洗速度为 100-140ml/h。灌洗液冲洗及倾倒引流液时应注意无菌操作，并保持冲洗液与引流液之间的平衡，观察记录引流液的性质、颜色、量，及时清除内管的堵塞物及溢出的肠内容物，保持引流通畅；经常巡视、检查管道，使管道保持通畅，发现异常及时处理。
2.4 心理护理
本病发病原因不明，病程迁延，并有终生复发倾向，使患者神经过敏、精神和肉体上备受折磨，经济负担重，长期卧床，失去生活自理能力导致患者情绪低落并产生恐惧、自卑、焦虑、消极、绝望的心理。通过心理疏导及健康教育增强患者战胜疾病的信心，对病情缓解有一定的作用[7]。
2.4.1 情感支持
为患者创造良好的治疗护理氛围，鼓励其表述所关心的问题及负性情绪。了解病人日常应对不良情绪的方法，指导病人采用适当的方法进行宣泄。
2.4.2 认知重建
评估患者对疾病和肠外瘘的认知水平，通过解答患者疑问，沟通治疗护理内容及预后，及时矫正患者的认知偏差，指导患者定期给予积极的自我暗示。
2.4.3 重视社会支持系统
评估患者的社会支持系统，协调患者与病友、医护人员、家属之间的关系。同时对患者家属的心理情况进行评估并给予心理辅导，以促进支持型家庭社会环境的建立。
2.5 自理能力的锻炼
由于发热、腹痛、消瘦等疾病原因造成患者疲乏无耐力，瘘口的存在和引流管的牵引在很大程度上影响了患者的活动能力，因此要根据患者的疾病发展阶段制订合理的自理能力锻炼指导。
2.5.1 肠外瘘早期
患者活动严重受限，不能独立完成翻身等独立活动。协助患者翻身并指导其定时进行握拳踢腿等小幅度关节运动，避免出现肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓等并发症。
2.5.2 肠外瘘恢复期
通过治疗和护理，患者情况得到改善，瘘口逐渐缩小，体重逐渐上升。在病情许可的状态下，鼓励并协助患者下床活动，逐渐增加行走距离和时间，减少外界的辅助支持作用，过渡到生活基本自理。但需要重视病人的安全问题，准确评估病人的活动能力，避免跌倒、滑倒、烫伤等意外。
2.6 其他
急性重症患者卧床休息，提供安静的环境，空气新鲜流通，温湿度适宜，保证睡眠时间充足。高热时可能提示瘘口存在感染，严密监测体温变化，每4小时测量1次，一旦发现体温过高应及时告知医生，及时查找引起发热的原因。密切关注患者腹痛部位和性质，密切观察患者粪便的色、质、量，准确评估患者是否发生梗阻。
3 小结
克罗恩病作为一种全胃肠道慢性炎症性病变，迄今尚无彻底根治的方法。CD并发肠外瘘因治疗住院时间长，费用高，并发症多，心理问题较多，是临床治疗及护理的难题。肠外瘘发生后，腹腔感染的控制及治疗是控制肠瘘的首要条件，早期彻底的腹腔冲洗和充分有效的腹腔引流是控制腹腔感染的关键。控制感染主要在于建立通畅的引流，采用腹腔双套管恒力持续负压吸引，避免漏出液对瘘口周围皮肤的刺激。肠外瘘的局部护理，营养支持在克罗恩病并发肠外瘘的治疗过程中起着非常重要的作用，不但保持了内稳态平衡，而且降低感染及多器官功能衰竭等并发症。同时，密切关注患者和家属的心理变化，提供有效的心理支持和指导也是护理工作的关键。
参考文献
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[6] 苏来玉.腹腔双套管持续冲洗负压引流用于肠外瘘的护理[J].护士进修杂志,2011,26（1）:60-61
[7] 阮瑞霞，乔丽娜，寇雅莉.11例肠外瘘患者的瘘口护理[J].中华护理杂志，2006,41(11):986-987
论文作者:朱友丰,虞卫华
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：患者论文; 营养论文; 腹腔论文; 克罗论文; 发生论文; 肠液论文; 套管论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;