霍兰兰 王栩轶
（解放军总医院，北京，100853）
通讯作者：王栩轶*
【摘要】目的: 早期肠内营养与肠外营养对食管癌患者术后的临床应用研究。方法:2015年随机选取我院 136 例食管癌手术治疗患者, 分为肠内营养支持组及肠外营养支持组。肠外营养组术后每天行完全肠外营养支持直到经口进食。肠内营养组术后第1 天以静脉支持为主, 第2 天开始经鼻肠管滴入肠内营养制剂, 逐步加大支持强度并减少静脉支持, 观察术后排气排便时间、并发症发生率、平均住院日的等情况。结果: 肠内营养组术后排气、排便时间和术后平均住院时间均短于肠外营养组。肠内营养组术后并发症发生率低于肠外营养组。结论:食管癌术后早期肠内营养支持可促进小肠运动功能恢复, 加快患者恢复, 降低并发症发生率。
【关键词】食管癌; 鼻空肠营养; 护理
食管癌是世界常见恶性肿瘤之一， 居国内肿瘤死因第4 位， 每年死于食管癌的人数为21.1 万例[1]。 目前主要以手术治疗为主结合放、化疗的综合治疗。食管癌患者由于术前普遍的吞咽困难，术后禁食时间长，消耗增加，随之机体处于高分解代谢状态，普遍存在营养不良, 从而导致术后伤口愈合延迟、吻合口瘘等并发症。近年来随着肠道粘膜屏障及细菌移位研究的深入，肠内营养对食管癌术后早期应用越来越受重视，本院2015年4月-11月以来对食管癌手术患者采用早期肠内营养治疗取得了较好疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1 .1临床资料: 随机抽取我院2015年4 月- 11 月住院手术治疗的136例食管癌患者, 其中男112 例, 女24 例, 年龄52-73 岁, 平均60.3±8.7岁, 排除伴随其他严重系统疾病患者。将患者随机分为肠内营养支持组64例及肠外营养支持组72例 。两组患者术式为食管胃弓下吻合126例，食管胃弓上吻合10例，一般情况无统计学差异,具有可比性( P>0.05)
详见表1。
表1两组患者一般情况的比较
组别 例数 年龄(岁) 体重 （kg）
肠内营养支持组 64 59.8±9.9 54.5±6.1
肠外营养支持组 72 61.1±10.7 53.9±7.3
1.2 治疗方法
1．2 .1 肠内营养支持组治疗方法: 营养液采用葡萄糖盐水溶液和肠内营养液。置管方法:选用螺旋型鼻肠管，患者取半坐位或半卧位，测定鼻肠管插人长度(取胸骨剑突至鼻尖至耳垂的距离，再加10一15 cm)，标记好该长度在鼻肠管上的位置，向鼻肠管腔内注人约20 ml生理盐水以激活引导钢丝表面润滑剂，将引导钢丝插人鼻肠管内，使螺旋型的鼻肠管头部伸直，鼻肠管头部蘸少许生理盐水，激活其上润滑剂，然后将管道从鼻腔缓慢插入，插至咽喉部时嘱患者做吞咽动作，便于管道顺利进人食道，插至标记长度时用空针抽吸出胃液后，向管道内注人10 ml生理盐水，然后撤出引导钢丝，于鼻腔外管道30 cm处用胶布固定于耳垂下方，使管道保持自然弯曲、松弛状态。由于材料具有特殊的螺旋记忆性能(Folcare Beng Mark专利)，其远端可自行恢复螺旋状，在胃内8-12 h后，鼻肠管在胃蠕动作用下，自行通过幽门进人十二指肠和空肠。插管24 h后行X线摄片，以证实鼻肠管前端到达空肠上段，用胶布将其固定于鼻孔下方，防止滑脱。
方法：术后24小时，待病人意识完全恢复，经鼻肠管输注葡萄糖盐水200ml，看病人是否耐受，如病人无不适感，缓慢输注肠内营养乳剂，200-300ml，起始滴速在20ml/小时，根据病人耐受情况，第四天输注增至用量1500-2000ml/24小时，滴速增加至120ml/h，总能量按能量25kcal/kg.d不足及液体量不足均用静脉补给，逐渐将肠外营养过度到全肠内营养，肠内营养时间为5-9天，温度控制在38-40摄氏度，随时观察鼻肠管有无堵塞，输注营养液前后注意观察肠鸣音。
1．2.2.肠外营养支持组治疗方法: 术后第1 天开始, 经中心静脉滴注葡萄糖、20%脂肪乳剂、氨基酸、维生素和电解质, 每天总热量按30 kcal/kg 计算, 直到经口进食。
1.3 . 护理方法
1.3.1 肠内营养支持组护理、心理护理: 置管前充分评估患者的心理及生理状态，向患者解释留置胃管、鼻肠管的作用和肠内营养对术后康复的的意义，讲解具体的实施方法[2]， 食管癌术后大部分患者觉得胃管、营养管不适, 需耐心向患者及家属解释早期肠内营养对患者术后恢复的重要意义, 给予置管宣教及沟通，减少患者的焦虑情绪，取得患者配合，避免患者自行拔除,增强患者信心，介绍成功案例，介绍肠内营养的益处，增加安全感，如有异常不适, 应及时向医务人员报告, 对症治疗。
营养液滴速按由少到多，逐渐加量。营养管的管理: 于距鼻孔0.5 cm 处, 用胶布分别缠绕胃管和鼻肠管, 松紧度以管道不凹陷, 不影响管腔口径为宜; 然后绕过耳后胶布固定, 导管的妥善固定非常重要。导管意外拔出不仅影响治疗的正常进行，而且还增加病人的痛苦和费用[3]。营养液的输注: 输注前用注射器回抽见黄色液确保营养管在肠道内, 无堵塞后再输注。输注后用50 ml 温生理盐水冲洗管道, 加盖管塞, 无菌纱布包裹,。输注营养液时容量由少到多, 恒温匀速。营养液悬挂时间不超过4- 6h 。
1.3.2 肠外营养支持组护理, 同普通食管癌术后围术期护理。
1.4 统计学方法: 采用SPSS 13.0 统计学软件进行统计学分析, 计数资料采用X2 分析, 计量资料采用t 检验, P < 0.05 为具有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者术后恢复情况比较肠内营养组患者术后排气、排便时间均短于肠外营养组,且术后住院时间短于肠外营养组, 但两组患者术后第7 天体重无明显区别, 详见表2。
两组患者并发症发生情况: 肠内营养支持组患者未发生并发症 , 而肠外营养组共发生3例并发症(4.16%) ,其中1例吻合口瘘,2例胸腔感染,肠内营养组并发症发生率低于肠外营养组。
3 讨论
3.1食管癌术后早期肠内营养对营养的吸收有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性。只要胃肠道解剖与功能允许, 并能安全使用, 应积极采用肠内营养支持。
3.2肠内营养的优势在于由于食管癌病人手术创伤大，术后机体处于高分解和高代谢状态。术后早期提供合适的热量、糖、脂肪、蛋白质和维生素等，是促进病人康复、预防和减少术后并发症的重要措施。肠内营养具有符合生理、价格便宜、操作简便等优点，目前被认为是一种经济、安全、有效的营养支持方法。
3.3有研究显示, 食管癌术后小肠吸收功能一般不受影响, 胃肠蠕动功能多在3-5 d 完全恢复。本研究中, 早期进行肠内营养支持的患者, 其术后排气时间和术后排便时间明显早于肠外营养支持患者, 这说明了早期肠内营养促进了胃肠功能的恢复, 缩短住院时间, 这对患者的心理和生理的恢复有重要意义，也减轻了经济负担。
3.4食管癌术后并发症方面通过有针对性的预防性护理, 取得了较好疗效, 并发症发生率明显下降。主要采取的护理措施包括[4] : ①妥善固定营养管，在营养管进入鼻腔处做好标记，每4小时检查1次营养管外露的长度，注意有无滑脱、移位，固定胶布每天检查，及时更换。②术后患者口鼻黏膜干燥，胃肠减压期间应行口腔护理2次/d，4～5 d胃管拔除后，可用温开水或漱口液自行漱口。置管侧鼻腔每天用清水擦洗1次以清除分泌物，鼻腔涂以液体石蜡，以防鼻黏膜损伤疼痛。③体位护理，滴注营养液时，帮助患者取头高30°～40°或半卧位，便于肠蠕动，减少返流引起的误吸。④保持营养管通畅，输注前确认在位、通畅,每次输注前后，均以温开水或生理盐水20 ml注入。在输注过程中，护士要加强巡视，及时识别并排除故障，保证营养液按计划滴入，同时正确记录24 h 出入量，观察患者有无口渴、皮肤黏膜的弹性及尿量，避免营养不良的发生。为减少感染性并发症: 观察患者肠蠕动、排气、排便情况, 如有腹胀、腹泻, 及时做粪便化验, 必要时抗感染治疗。肠内营养液如果被污染, 细菌很快繁殖, 导致胃肠功能紊乱，出现相关问题，因此, 在营养液使用时, 应严格执行无菌操作, 避免污染。为减少胃肠道并发症, 密切观察患者胃肠功能恢复情况, 于输注肠内营养前、后听诊肠鸣音, 询问患者排气、排便情况。
3.5综上所述，食管癌术后早期肠内营养可有效改善术后营养水平，降低肺部感染发生风险[5]。在手术后24 ～ 48 h 肠蠕动恢复后开始行肠内营养，肠内营养乳剂不需要消化便可直接吸收，这样不仅能满足机体对营养的需要，还有助于保持肠黏膜的屏障功能，降低了肠源性感染的发生率，同时减少了输液量，增加了患者的休息时间，有利于机体恢复，缩短了病程。
4参考文献
[ 1] 徐国平，顾文栋.156例食管术后放疗疗效及预后影响因素分析[ J].肿瘤学杂志，2013，19（10）：792-796.
[ 2] 钟爱民. 食管癌术后早期肠内营养的应用及护理[ J] . 当代护士, 2013, 6(中) :85-86.
[ 3] 刘晓霞. 经鼻肠管行肠内营养的安全护理[ J] . 肠外与肠内营养, 2013, 20(3) : 190-192.
[ 4] 巨亚丽, 脱菊红, 刘浩乾. 食管癌术后早期肠内营养及护理[ J] . 现代肿瘤医学, 2009, 17( 8) : 1604.
[ 5] 徐锦红. 食管癌术后早期肠内营养预防肺部感染的临床观察 [ J] . 中华医院感染学杂志, 2013, 23( 16) : 3917-3918,3921.
论文作者:霍兰兰 王栩轶
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年5月
论文发表时间:2016/7/13
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