福建中医药大学附属福州中医院 福建福州 350001
【摘 要】通过对谢宝慈主任临证处方用药的分析，阐述谢主任临床遣方用药的特点。
【关键词】整体观 辨证论治 槐花散 活血化瘀方 补中益气汤 乙字汤 白头翁汤
谢宝慈主任为第二批国家级名老中医药专家，2013年9月份国家中医药管理局确定了谢宝慈主任为全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家。本人曾师从谢宝慈主任学习，现就谢老师在临床上遣方用药的特点略述一二。
1、临床病例
病例一：患者薛某某，女性，36岁，主诉：大便时肛门滴鲜血5天，便时肛门无疼痛，大便正常，每日一次。舌质淡，苔薄黄，脉弦，肛门检查见肛缘7°皮赘隆起，无红肿，肛管皮肤无溃疡，肛门指诊（—），肛门镜检见7°齿线上黏膜隆起，表面糜烂。诊断：混合痔，风伤肠络。方用槐花散加味，（槐花、侧柏叶、荆芥穗、枳壳、生地、当归）服二剂后便血减少，连服5剂后血止。
该证当属外邪侵袭，循经下扰，损伤肠络而致。治当疏风行气、凉血止血。故以槐花散加味进行治疗。
槐花散出自宋代许叔微的《本事方》。方由槐花、侧柏叶、荆芥穗、枳壳组成。具有清肠凉血，疏风行气的功效。主治肠风脏毒下血。本方寓行气于止血之中，寄清疏于收涩之内。
槐花散中槐花苦寒，泻热清肠，凉血止血，为君药。侧伯叶苦涩性寒，清热凉血，燥湿收敛，为治疗热证出血的要药，与槐花相伍可加强凉血止血之功，为臣药。荆芥穗辛散疏风，微温不燥，炒黑能入血分，与上药相配，疏风理血；枳壳宽肠行气，顺遂肠胃腑气下行，为佐使药。
谢老师在临床应用本方时常以上药炒炭使用以增强止血。常在方中加生地、当归等药。生地凉血止血，当归补血活血，润肠通便，诸药合用，共奏凉血止血之功。
临床上用于内痔、混合痔、肛裂、直肠息肉出血等症。使用该方的临床指征为：排大便时肛门滴血、射血、擦血，大便上带血，血色鲜红，肛门镜检：内痔粘膜糜烂或出血，肛管破裂出血或息肉出血，溃疡出血等。
病例二：患者郑某某，男性，45岁，主诉：便后肛内肿物脱出，无法返纳，疼痛3天。患者平素排便后肛内肿物脱出需用手还纳复位，偶有擦血。这次因便秘、排便时努挣后肛门肿物脱出，无法返纳，疼痛逐渐加剧，今难以坐卧，行走亦困难，已两天未解大便。舌质淡红、苔薄黄、脉弦。肛门检查，截石位2 —3 °、5 °、7 °、9 °齿线上粘膜呈紫色肿胀，脱出肛外，触痛明显，诊断：内痔嵌顿，气滞血瘀。肛门用消炎止痛膏外敷，内服活血化瘀方（当归、桃仁、赤芍、槟榔、荆芥、防风、槐花、苍术、乳香、没药、元胡、兔针草、甘草），次日排大便，肛门疼痛减轻，连服3剂后脱出肿物明显减小，便后能返纳肛内，再服3剂后，疼痛消失。
该证属于患者临厕努挣，导致经络阻塞，气血瘀阻，从而使经气不利，淤血阻于肛门而致。在治疗上应以活血化瘀，行气止痛为法，故用活血化瘀方进行治疗，使气血通畅，则诸症自除。
活血化瘀方为谢老师经验方。具有活血化瘀，行气止痛功效。方中当归、桃仁、赤芍、乳香、没药活血化瘀，消肿止痛，元胡行气止痛，荆芥解表，祛风，止血，苍术燥湿健脾，祛风，槐花凉血止血，桃仁、当归、槟榔同时还有润肠通便作用。
谢老师在临床上常用该方治疗嵌顿痔，血栓外痔及痔瘘术后淤血、水肿、疼痛等疼痛性病种。使用该方的临床指征为：肛门疼痛，内痔或肛管脱出嵌顿，形成血栓或破溃水肿，有明显血运不畅或淋巴回流受阻造成痔瘘术后肛周淤血，水肿，疼痛。
病例三：患者周某某，男性，73岁，主诉：排便困难半年余。曾服过多种泻药无明显效果，每2-3天要用开塞露才能通便，肛门内时常有粘液溢出，饮食、睡眠尚可，伴有神倦，动则汗出，四肢不暖，舌质淡，苔薄白，脉细弱。肛门检查：指检（一）肛镜检：（一）。拟诊：便秘，中气不足。方用补中益气汤加火麻仁，配合提肛运动。口服中药4剂后，大便隔日一次，偶有粘液溢出，再继服10剂，未再有粘液溢出。
本证当属年老体弱，中气不足，肠道推动无力，摄纳无权。治当以补中益气为法，佐以润肠通便。故选用补中益气汤加火麻仁治疗。
补中益气汤出自汉?李杲的《脾胃论》。由黄芪、灸草、人参、白术、陈皮、柴胡、当归、升麻组成，具有补中益气，升阳举陷之功效。
本方重用黄芪补中益气，升阳固表为君药。人参、炙甘草、白术补气健脾为臣药，与君药黄芪配合，以增强补中益气之功。佐以当归养血和营，协人参、黄芪以补气养血；陈皮理气醒脾和胃，使诸药补而不滞；少许升麻、柴胡升阳举陷，协同补气药以升提下陷之中气。炙甘草调和诸药，又为使药。诸药合用，可使脾胃强健，生化有源，清阳得升，气陷得举，则诸证均除。
谢主任在临床上以此方用于治疗脱肛，内痔脱出，直肠粘膜内脱垂，肛门溢液，肛门下坠感以及便秘等症。肛检可见肛管、直肠粘膜内脱垂。证属脾胃虚弱，气虚下陷者。
病例四：患者杨某某，男性，83岁，主诉：大便不通畅5-6年。平时因大便不通，每2-3天用开塞露通便一次，排便时无出血，无脱出，无肛门裂痛。口干，饮食、睡眠尚好。舌质淡红、苔薄黄、脉弦。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肛检：（一），指检（一），肛门镜检（一）。诊断：习惯性便秘，热结肠燥。治以乙字汤口服治疗，服2剂后不用开塞露大便自通。继服7剂后大便每日一次，再继服半个月，大便通畅而愈。
本证当属年老体弱，邪热滞留大肠，以致肠道积热，伤津耗液而致便秘。治当以润肠通便为法。故选用乙字汤治疗。
乙字汤出自日本古代汉医家原南阳。方由柴胡5g、升麻1.5g、当归6g、黄芩3g、大黄1g、甘草2g组成，具有润肠通便，升阳举陷的功效。
方中大黄攻积导滞，为苦寒攻下要药，当归润肠通便，柴胡、升麻升阳举陷，长于开觉脾胃清阳之气，适用于中气下陷所致诸证，黄芩清热燥湿，泻火解毒，甘草调和诸药。诸药合用共奏润肠通便，升阳举陷之功效。
谢主任认为该方虽然药味少、用量轻，全方用药重量仅18.5克，尤为称奇的是全方仅有大黄一味为泻药，用量仅有1克，却能达到很好的通便效果，而又不会出现致泻作用，且老少皆宜，可见该方的组方之妙。
谢老师在临床上将此方主要用于治疗习惯性便秘，及排便不畅引起的脱肛。使用该方的临床指征为：大便干结，排便困难，排便不畅或便秘久蹲引起的脱肛。肛检：可见肛管脱出。
病例五：患者廖某某，男性，38岁，主诉：反复排粘液血便已一年，大便每日2-3次，里急后重，在其他医院结肠镜检查：乙状结肠，直肠粘膜充血水肿，散发性小溃疡面。镜检诊断溃疡性结肠炎。口服西药和药物加激素保留灌肠半年多，疗效不显著，来我院就诊，辰下每日大便2-3次排粘液血便伴里急后重，胃脘不适，纳减，人消廋，舌质偏红，苔厚腻，脉弦。大便常规检：粘液中，白血球10-15g/高，红血球20g/高，诊断：溃疡性结肠炎（赤白痢），湿热蕴结。治以白头翁汤加味保留灌肠治疗。药用白头翁、秦皮、黄连、黄柏、槐花、地榆、仙鹤草、败酱草、紫花地丁。把上述药煎成药液50-60毫升，加入白芨粉成薄糊状，睡前保留灌肠。灌肠后臀部用枕头垫高，卧床10分钟，然后睡觉。每日一剂。灌5剂后复诊：大便每日1-2次，无出血，尚有少量粘液，里急后重减轻，舌质淡红，苔薄黄，脉弦，大便常规复查：粘液中，白血球10个/高，红血球2个/高，上方去槐花、地榆、加神曲、鬼针草，7剂保留灌肠，7天后复诊：大便每日一次，无粘液血，里急后重明显减轻，大便常规（一），继上方7剂，巩固疗效。
本证当属饮食不节，损伤脾胃，健运失职，湿热蕴结，下注大肠而致。治当以清热解毒利湿为法。因患者长期服药，损伤脾胃，中药清热解毒利湿药多寒凉，恐更伤脾胃，故选用白头翁汤保留灌肠。
白头翁汤出自东汉张仲景的《伤寒论》。方由白头翁、秦皮、黄连、黄柏组成，具有清热解毒，凉血止痢的功效。
方中白头翁功能清热解毒，凉血止痢，为治疗热毒痢疾要药，在本方为君药，黄连清热解毒，燥湿厚肠，黄柏泻下焦湿热。两药为臣，共助白头翁清热解毒，燥湿止痢。秦皮苦寒性涩，入大肠经，主治热痢下重，其性虽涩，却无敛邪之弊，为佐使药。加败酱草、紫花地丁清热解毒，加丹参、地榆、槐花、仙鹤草、白芨等加强凉血止血之效。
谢主任用此方保留灌肠，在临床上用于湿热泄泻、赤白痢、急性直肠炎、慢性结肠炎急性发作。使用该方的临床指征为：腹痛、腹泻，里急后重，排粘液血便，肛门灼热感，舌质红、苔黄，脉弦数。大便常规检查：可见粘液，脓球，红血球。肠镜检：肠粘膜充血，水肿，肠壁附着粘液，有散发性出血点。
2、分析
谢主任在临床上针对肛门疾病常见的出血、疼痛、脱出、肛门下坠、便秘、腹泻等几大症状，应用上述五个方剂治疗，其中各有特点，使用方法也各不相同。五个方剂中槐花散、补气益中汤、白头翁汤为经方，乙字汤为日本古汉方，活血化瘀方为验方。而几个经方的使用方法又有区别。槐花散、白头翁汤多为加味使用，补中益气汤为原方使用，有便秘时，多加火麻仁，从中可以看出用方的灵活性，尊古而不拘泥于古，其中乙字汤不但原方使用，且用量不变。补中益气汤为升阳补气代表方剂，该方对因脾胃久伤而致的气虚下陷，引起的肛肠疾病，均可使用该方。槐花散在原方的基础上加地榆炭，当归、生地等药，方中地榆、侧柏、槐花能缩短出凝血时间，炒炭后作用更显著，生地的提取物可促进血液凝固，更有止血作用，当归有润肠通便作用，使患者大便变软而减少出血，故该方具有良好的止血作用。白头翁汤出自张仲景《伤寒论》，在临床运用中灵活化裁使用。随证加白芨、败酱草等药，使该方疗效更突出，有的患者脾胃虚弱，可使用本方汤药直接保留灌肠，使药液直达患处，由肠吸收药效，又不伤胃。验方活血化瘀方，注重应用活血化瘀药物，以达到消肿止痛的目的。对于因淤血阻滞所致的嵌顿痔、血栓外痔及痔瘘术后疼痛具有良好的止痛效果。
3、总结
谢老师在长期的临床医疗、教学、科研实践中，形成了一套其独特的治疗肛肠疾病的完整体系，临证处方用药，灵活应用。
谢主任十分注重中医的整体观念，强调治病求本，她崇尚《黄帝内经》关于“有诸内，并形于诸外”的经典理论，认为肛肠疾病的病灶虽然表现在肛门部位，但经常是全身疾病在局部的表现，同时，肛肠疾病在发生发展的过程中，其局部会有不同的症状与体征出现，产生这些症状的原因各不相同，程度也不一样，因此在临床上应重视中医辩证施治，不能拘泥于局部病灶的治疗，应重视中医辩证施治，审证求因，对不同的症状进行逐一分析，辨别它们的性质、程度及与肛肠疾病的关系，再结合患者的全身表现，对症下药，局部与全身并治，才能作出正确的诊断和治疗。
谢主任在临床上遣方用药精髓所在于：勤求古训，博采众方，尊古而不拘泥于古。临证论治重视中医典籍，以中医辨证为主，结合运用现代医学理论来指导用药，即在辨证基础上选方，用药时参考现代医学对中药的研究成果加几味经过药理实验确有疗效的中药，处方思路广泛而灵活，善于将古方变通，灵活化裁使用，使方药效果更加显著。
论文作者:方宗武
论文发表刊物:《航空军医》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/23
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