江苏省宜兴市第二人民医院 214221
【摘 要】目的 观察连续硬膜外联合气管插管全身麻醉在外科手术中的临床麻醉效果。方法 选择我院外科收治的拟行手术治疗的60例患者,其中食道癌根治术28例，贲门癌根治术20例，胃大部切除术12例。所有患者均实施连续硬膜外联合气管插管全身麻醉。观察患者的临床麻醉效果。结果 所有患者呼吸循环功能稳定，无一例躁动，术中无知觉。结论 硬全联合麻醉全麻用药量减少，患者术后苏醒迅速，拔管快，术后镇痛效果甚佳。
【关键词】硬膜外；气管插管;全身麻醉；联合
Clinical application of continuous epidural general anesthesia with tracheal intubation
【Abstract】 Objective To observe the clinical anesthesia effect of continuous epidural general anesthesia with tracheal intubation in surgery. Methods 60 patients undergoing surgical treatment in our hospital were selected, including 28 cases of radical resection of esophageal cancer, 20 cases of radical resection of cardiac cancer, and 12 cases of subtotal gastrectomy.All patients underwent continuous epidural combined with tracheal intubation and general anesthesia.The effect of clinical anesthesia was observed.Results All patients had stable respiratory and circulatory function, no agitation, no intraoperative consciousness. All patients had stable respiratory and circulatory function, no agitation, no intraoperative consciousness.Conclusion Continuous epidural anesthesia combined with general anesthesia, reducing dosage, patients quickly regained consciousness after the surgery, extubation, good postoperative analgesia effect.
【Key Words】Epidural anesthesia; Tracheal intubation; General anesthesia; Combined
连续硬膜外阻滞联合气管插管全身麻醉（以下简称硬全联合麻醉）目前在临床上已经广泛使用，虽然硬全联合麻醉较单纯应用连续硬膜外阻滞和气管插管全身麻醉有其独特的优点，但在实施这一联合方法时具体麻醉方案和用药各不相同，应用不当很容易发生严重呼吸循环抑制及术中知晓等并发症。为此，我院麻醉科对60例拟行外科手术治疗的患者进行了硬全联合全身麻醉并进行了临床麻醉效果观察。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择我院外科收治的拟行手术治疗的60例患者,其中：男28例，女22例;年龄28～73岁，平均年龄45±6岁，体重40～84kg，ASAI-II级。手术种类有:食道癌根治术28例，贲门癌根治术20例，胃大部切除术12例。所有患者均排除硬膜外禁忌症，并签署同意接受本次研究的书面同意书。
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1.2 麻醉方法
1.2.1 术前用药 术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。患者入室后开放静脉通路，用多功能监测仪连续监测并记录血压、心率、心电图、血氧饱和度及呼吸末二氧化碳分压。由左上肢置入静脉留置针，并常规输入乳酸林格氏液。
1.2.2 硬膜外阻滞 按手术切口部位选择相应的棘突间隙进行穿刺（胸腔手术T5-6，上腹部手术T8-9）并置入连续硬膜外导管。用1%利多卡因做局部麻醉及硬膜外试验量5ml，硬膜外维持用0.5%罗哌卡因，每次5～7ml，每小时1次。
1.2.3 全身麻醉 在硬膜外阻滞范围能达到手术切口需要后，开始全麻诱导。具体方法是:先静注咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg，待意识消失后，静注肌松药维库溴铵0.08～0.1mg/kg，同时面罩吸氧，辅助控制呼吸，接着静注异丙酚2mg/ kg，在自主呼吸停止，肌松程度极佳情况下，行气管插管，接麻醉呼吸机控制呼吸，潮气量8～10mL/kg，频率10～12次/分，吸呼比为1：2，维持呼气末二氧化碳分压在35mmHg左右。全身麻醉维持可间断追加芬太尼和肌松药，也可吸异氟醚1%～2%。
1.2.4 苏醒期处理 在胸腹腔关闭后，停止一切全身麻醉用药，用新斯的明40μg/kg加阿托品0.5mg静注，拮抗肌松药残余作用，使自主呼吸恢复，潮气量达到5mL/kg以上，停止通气，观察吸氧状态下，脉搏血氧饱和度在95%时，拔出气管插管，继续面罩吸氧（流量4L/min），直至手术结束，待病人完全苏醒后送回病室。
1.2.5 术后镇痛 手术结束前0.5小时，向硬膜外腔注入局麻药5mL。术毕立即由硬膜外导管持续泵入镇痛药，配方为芬太尼1mg用生理盐水稀释至100mL，泵速2mL/h。
2 结果
硬膜外腔注药后5分钟出现麻醉平面，5～10分钟阻滞范围能达到手术切口要求，静脉注射全麻诱导药2～3分钟患者入睡，注射肌松药后3分钟气管插管。所有患者呼吸循环功能稳定，无一例躁动，术中无知觉。可见：硬全联合麻醉全麻用药量减少，患者术后苏醒迅速，拔管快，术后镇痛效果甚佳。
3 讨论
硬全联合麻醉时，硬膜外阻滞的主要作用是确保手术切口无痛。按手术要求选择最适合的穿刺部位，用最少的麻醉药达到理想的阻滞区域，不致因阻滞过广造成严重的呼吸循环抑制。以1%利多卡因做试验量，起效快，便于观察。用0.5%罗哌卡因做麻醉维持，使镇痛完善，呼吸循环几乎不受影响，对心脏和中枢神经毒性低。由于交感神经阻滞，可降低手术刺激引起的应激反应。当阻滞平面达到T4～T12水平时还可以松弛肌肉，因而明显减少切口及术中外周伤害性刺激向神经中枢的传导，使全麻用药减少，患者苏醒快，且术区无疼痛，减少了拔管后的躁动［1］。全麻诱导我院以咪达唑仑为首选药，它具有较强的镇静和催眠作用，使患者术中无知觉，且维持时间较长，血药浓度稳定而且咪达唑仑可以产生良好的顺行性遗忘作用［2］。芬太尼是一种强效镇痛药，对循环功能影响小，可减轻气管插管时引起的心血管不良反应。咪达唑仑和芬太尼配合使用时，有良好的协同作用，异丙酚是一种起效迅速的静脉诱导药，一般常用剂量对呼吸循环无抑制，在插管前静脉注射可加深睡眠。异丙酚具有血管扩张降低血压作用，在硬膜外阻滞后，快速静注和大剂量异丙酚可发生严重的低血压和心动过缓，使用时应谨慎控制药量。但异丙酚靶控泵注的方法有一定优点，血流动力学稳定,手术结束后苏醒迅速而且平稳［3］。全麻中吸入异氟醚，有助于维持麻醉平稳，增强镇痛效应。
手术结束前向硬膜外腔注入局部麻醉药的目的是保证手术伤口继续无痛，起到“超前镇痛”的作用，使术后镇痛泵药的效果更加满意，术后可以早期活动,早期进食［4］。由于硬膜外阻滞阻断了应急反应所必须的传出神经，因而削弱了应急反应，保护了病人的心脏功能，避免高血压和心动过速发生，但注药时间不易太晚，量不能太大，以防送回病室后发生低血压，在病人苏醒前应常规使用新斯的明40μg/kg拮抗、消除其残余作用，以免术后发生呼吸抑制。当呼吸恢复到正常，可拔出气管插管。
综上所述，笔者身为基层的麻醉医生，深深地体会到只要掌握恰当的指征，连续硬膜外阻滞联合气管插管全身麻醉优于单纯硬膜外阻滞和气管插管全身麻醉，当然术中的呼吸循环等方面的管理尤为重要。
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论文作者:杨清
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年4月第7期
论文发表时间:2017/8/7
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