（浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310003）
【摘要】总结血浆置换治疗应用于鹅膏毒肽毒素类菌菇中毒患者的护理。护理重点：严密观察病情，严格无菌操作，用药护理，对患者做好心理护理及导管护理等。患者住急诊观察室10天，经治疗后康复出院。
【关键词】血浆置换 毒蘑菇中毒 护理
毒菌亦称毒蘑菇，一般是指大型真菌的子实体食用后对人或畜禽产生中毒反应的物种[1]。食用毒蘑菇后首先出现恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，严重者急性肝肾功能损害。肝脏为鹅膏毒肽毒素主要靶器官，鹅膏毒肽通过OATP1B3途径转运肝细胞，造成肝细胞变性、坏死、出血，表现为总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等指标升高。根据病情需要使用血浆置换治疗，可明显提高治愈率。血浆置换(plasma exchange，PE)是指将患者的血浆和血细胞分出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等量的新鲜血浆和血浆替代品，达到治疗疾病的目的。现就我院应用血浆置换（plasma exchange，PE）成功救治一例鹅膏毒肽毒素类菌菇中毒患者的护理体会报告如下：
1病例介绍
患者，女，32岁，因“误食毒蘑菇3天，呕吐伴腹泻2天”入院。2019.6.28下午6点左右患者进食毒蘑菇两朵，当时无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适。次日凌晨5点左右出现呕吐伴腹泻，呕吐物为胃内容物和黄色胆汁样液体，反复多次水样泻达10余次，无血便，伴有耳鸣、乏力，否认幻视、幻听等不适。当地医院检查肝功能轻度异常（报告未见），予补液对症治疗后呕吐腹泻好转（具体用药不详），伴有少尿，复查肝酶升高，后至我院急诊考虑“食物中毒”，拟“中毒（蘑菇中毒），肝功能损害”收治入院。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆入院后完善相关检查，实验室检查：2019-07-01查肝功能常规检查：谷丙转氨酶246U/L，谷草转氨酶250 U/L，直接胆红素7.0 μmol/L。本院2019-07-01查凝血功能常规检查+D-二聚体：纤维蛋白原1.74 g/L，D-二聚体979 ug/LFEU。2019-07-01查血常规（五分类）（急诊）：白细胞计数17.2×10 E9/L。相关检查送疾控中心检测后示“鹅膏毒肽中毒”。行急诊插管，予以右股静脉临时置管，手术过程顺利。因目前世界上尚无治疗蘑菇中毒的特效药，所以以补液、护肝和对症支持治疗，并予以血浆置换。患者经积极治疗后，肝功能明显好转，生命体征平稳，2019年7月10日，肝功能检查：总胆红素7.3μmol/L，谷丙转氨酶62 U/L，谷草转氨酶15 U/L，于当日康复出院。
2方法 选用可以移动的体外循环装置—Aquarius机器， ACCURA管路和血浆分离器旭化成PE(OP-08W)。血管通路采用右股静脉留置临时导管，共进行2次血浆置换，每次治疗时间约2.5-3小时，首次置换出废弃血浆2020 ml，补充6.7%白蛋白450ml+新鲜血浆1570ml，第二次置换出废弃血浆2470ml，补充6.7%白蛋白900ml+新鲜血1570ml，每次予以速碧林4100U抗凝，地塞米松5mg预防过敏，10%葡萄糖酸钙20ml预防低血钙，50%葡萄糖40ml预防低血压和补充葡萄糖，过程中血液流量130ml/min，血浆补液速度13.3ml/min，置换出黄褐色液体。
3护理
3.1 心理护理 患者神志清，发病突然，对治疗愈后茫然和治疗产生的高昂费用都给患者造成心理负担，护理人员多与患者及家属沟通，常常给予安慰，帮助其树立战胜疾病的信心。如解释机器的工作原理，治疗目的，谈谈以往的成功案例，大概需要多少费用等，注意保护患者隐私。
3.2 右股深静脉导管的护理 严格进行无菌操作护理，仔细消毒导管及插管处周围皮肤。插管口敷贴渗液等须立即更换。一旦怀疑导管感染，做好血培养，给予抗生素抗感染，感染症状无好转者进行导管拔除。导管与管路连接处连接紧密，以防漏血。连接动静脉的导管妥善固定，专人看护并做好宣教。
3.3 用药护理 遵医嘱静脉注射低分子肝素予以抗凝，查看患者凝血情况，使用前询问患者有无使用抗凝药物，全身有无出血如牙龈出血、皮肤淤青、解黑便等，最近有无坠床跌倒等磕碰情况，观察中心静脉置管切口处有无渗血等。
3.4 生命体征及病情变化的观察与护理 密切观察病人病情，予以患者心电监护，监测生命体征。（1）观察是否发生低血压：引血上机前测量患者血压、心率，开始引血的流量 60 ml/min左右，以免因体内血容量骤然下降等原因引起低血压，如果发生低血压，可静推50％葡萄糖注射液，以维持胶体渗透压。PE开始5min后，患者各项生命体征都稳定了，再将血流量调至130ml/min。（2）观察有无过敏反应：遵医嘱治疗前给予地塞米松5mg静脉注射以预防过敏，同时充分彻底预冲管路及滤器，一般用0.9%生理盐水3000ml预冲，严格无菌技术操作。（3）预防低血钙与低血糖：血浆的抗凝剂为枸橼酸钠，可以与血液中的钙离子结合，致使血钙浓度降低，易引起口周麻木、手足抽搐等低钙症状，遵医嘱给予10％葡萄碳酸钙20ml+50%葡萄糖40ml微泵静推预防低血钙和低血糖[2]。
3.5 机器的监测与护理 密切观察整个治疗过程中的各种机器报警及其他状况（1）称平衡报警：推动机器避免剧烈摇晃，一旦出现称平衡报警及时处理。（2）输入压力报警：一般为动脉血流不足，首先检查临时置管和管路是否扭曲，再考虑患者体位是否得当，如还不能解除，调整导管位置，直至报警解除，注意无菌操作。（3）静脉压报警：①静脉压低，检查管路连接是否紧密，静脉传感器连接是否得当等。②静脉压高，检查管路是否扭曲，管路夹子是否打开，考虑静脉壶是否凝血，如发现静脉壶有血块应立即生理盐水回血，以免血块堵塞弃血损失患者血液。（4）跨模压（TMP）高报警：提示滤器开始凝血，如滤器颜色变深则回血下机，更换后继续治疗，如滤器颜色不变，则用生理盐水冲洗管路，观察是否凝血。（5）空气报警：观察静脉壶是否有空气或血凝块，及时更换血浆液袋，避免空气进入，如发现血凝块则回血下机更换滤器管路重新上机治疗。（6）机器故障：如遇机器故障致血泵不转，马上联系工程师，予以手动回血。该患者在治疗中未出现因报警处理不及时而造成的损害[3]。
4. 小 结
蘑菇中毒一般事件发生在6-10月野生菌生长旺盛期的山区，务农人员缺乏毒蘑菇鉴别能力，常以经验判别。血浆置换（PE）虽对蘑菇中毒的疗效显著，但我们更应加强预防毒蘑菇中毒的宣传力度，提高市民对野生蘑菇的识别力来降低此类事件的发生率。当然蘑菇中毒治疗过程中，护士作为操作的主要完成者，正确、及时的护理和对患者的心理疏导对减少不良反应和不良情绪的发生有着重要的意义。
[1]卯晓岚.中国毒菌物种多样性及其毒素[J].菌物学报，2006，25（3）:345-363
[2]程炎芳，戴启凤等．2例连续性血液净化联合血浆置换救治重症毒蘑菇中毒患者的护理[J] 当代护士， (2017)7—0160—02．
[3]符霞.血液透析专科护理标准操作流程[M].2013.3.北京：人民军医出版社2013.3：115-124
论文作者:陈 聪
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第10期
论文发表时间:2019/10/31
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