福建省东山县医院（神经外科） 363400
【摘 要】目的：探讨对重度颅脑损伤（severe traumatic brain injury，STBI）合并急性硬脑膜下血肿患者行大骨瓣开颅术的有效性及安全性。方法：回顾性选择我院接诊的重度颅脑损伤伴有急性硬脑膜下血肿病例84例，依照所选术式不同，分为两组，各42例。将采取大骨瓣开颅减压术治疗的患者归为传统组，将采取标准大骨瓣开颅术治疗的患者归为研究组，观察治疗前后两组GOS评分变化，对比分析两组手术指标、预后效果及并发症。结果：研究组与传统组手术时间相比差异不明显（P>0.05），但是研究组术后住院时间与血肿清除量均明显优于对照组（P<0.05）。研究组死亡率（4.76%）和预后良好率（69.05%）大幅优于传统组（分别为19.05%和45.24%），差异明显（P<0.05）。研究组术后并发症（19.05%）大幅低于传统组（40.48%），组间并发症差异明显（P<0.05）。结论：对重度颅脑损伤伴有急性硬脑膜下血肿病患施行大骨瓣开颅术具有治疗效果好、术后恢复快、并发症率低的优势，建议加以推广。
【关键词】大骨瓣开颅术；重度颅脑损伤；急性硬脑膜下血肿；
STBI占全部颅脑损伤的20%，属神经外科外伤中较为严重的创伤，STBI具有发病急、病情复杂、救治困难等诸多特点，造成死亡率较高。另外，STBI还常因脑肿胀、脑挫裂伤而伴有硬膜下血肿的症状，如果救治不及时或处理不当，极易造成脑疝，对临床治疗带来较大困难。因而，及时有效救治STBI伴急性硬膜下血肿患者成为医学界共同研究的课题[1-3]。我院治疗该病多采取大骨瓣开颅术及大骨瓣开颅减压术。现将两种方式的治疗效果加以评定，整理如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性选择我院2009年7月至2015年7月接诊的STBI合并脑急性硬膜下血肿患者84例。纳取标准[4]：①皆达到STBI诊断标准[5]，以影像学、实验室及临床判定为确诊依据；②有确切外伤史，无手术禁忌项，无用药过敏史，符合外科手术指征；③皆于发病3d内入院，合并急性硬膜下血肿指征；④均签署知情同意书，全程配合治疗。剔除标准[6-7]：①合并脑肿瘤、其他脑血管疾病者；②有重大代谢性疾病、免疫功能障碍或有凝血功能障碍者；③合并其他器官衰竭的患者；④合并严重感染、休克及其他疾病者。将入选者分为两组，各42例。传统组行传统骨瓣开颅减压术，其中男患30例，女患12例，年龄跨幅31～67岁，均龄（46.59±4.82）岁；研究组行标准大骨瓣开颅术，其中男患29例，女患13例，年龄跨幅32～65岁，均龄（47.16±5.31）岁。两组病患基础信息无显著差异，可以进行匹配研究（P＞0.05）。
1.2 治疗方法 研究组采用标准外伤大骨瓣开颅术，行全麻、插气管等基础准备工作。自耳屏前颧弓上缘切开，向上至耳廓上方，延伸至顶骨中线，向内上至中线２cm转向，至前额发际处开骨窗。骨窗上至矢状窦旁2cm，下至颧弓，前到额极，后至乳突，大小约为12cm×15cm，充分显露病灶组织，清除血肿，并根据个体差异同时清除脑内血肿、坏死脑组织等其他病变组织。修补硬脑膜后放置引流管，去骨瓣减张缝合颞肌，逐层缝合头皮。对照组患者采用常规开颅术，去骨瓣9.5 cm×10 cm，剪开硬脑膜降低压力并清除硬脑膜下血肿、坏死脑组织，手术步骤基本相同。两组患者术后的治疗基本一致，观察神志瞳孔改变、脑脊液漏、骨窗压力以及外伤性癫痫；头部再次进行CT 检查，了解血肿清除情况、硬膜下积液、脑组织切口疝以及脑积水的状况。两组术后均密切观察，防止病患产生恶性反应。
1.3 观察指标 两组临床指标的比较包含手术时间、清除血肿量及住院时间。STBI伴急性硬膜下血肿常见并发症有急性脑膨出、迟发性血肿、脑梗死、切口脑脊液漏、颅内感染等。随访1年，统计病患并发症情况。
1.4 疗效评定 患者的疗效信息于随访过程中统计病患格拉斯哥预后积分（Glasgow Outcome Scale，GOS）[8]评定。该评分将神经外科预后分为：①死亡；②植物存活：患者重度昏迷或表现为去脑强直；③重型残疾：生活不能自理；④中型残疾：病患没有痊愈，仅表现为生活可以自理；⑤良好：病患趋于痊愈，无生活障碍。
1.5统计学处理 应用SPSS16.0分析研究资料，清除血肿量等计量数据以（）表达，组间比较行ｔ检验；计数数据行χ２检验，等级信息行秩和检验，以P<0.05为差异显著。
2 结果
2.1 两组临床指标的比较 研究组手术时间和传统组相比并无明显差异（P>0.05），但是术后住院时间和血肿清除量均显著优于对照组（P<0.05）。见表1。
3 讨论
STBI伴急性硬膜下血肿病发后出现的颅内压急剧增高是促使患者致残致死主要原因。神经外科手术的介入可大幅改善患者颅内压情况，对STBI合并急性硬膜下血肿患者有至关重要的作用。目前临床上多采取传统骨瓣开颅减压术和大骨瓣开颅术治疗STBI伴硬膜下血肿，但是临床关于两种方法的对比性研究并不多见[9-11]。基于上述因素，实验中将两种术式的疗效和安全性进行对比，结果发现两组在手术时间上无显著差异（P>0.05），但是研究组虽然术后住院时间、血肿清除量比对照组效果好（P<0.05），说明两种手术的操作难度相近，而且大骨瓣手术血肿清除效果和术后恢复时间更优。进一步对临床预后和手术安全性进行分析，结果发现研究组的死亡率、并发症率明显低于对照组，且预后良好率大幅优于传统组，说明大骨瓣开颅术能够改善患者STBI合并急性硬脑膜下血肿病患的预后情况，而且手术安全性更为理想，考虑该结果与大骨瓣开颅术操作特点有关。大骨瓣开颅术具有切口设计合理、术野开阔、病灶组织显露程度好、手术方便操作、血肿清除彻底等诸多特点，充分改善了脑组织缺氧的症状，在解除脑干受压情况的同时，能够及时缓解颅内低压病情，对STBI合并急性硬膜下血肿治疗具有显著优势。由于本研究采样数量有限，加之对比术式较少，研究结果可能存在细微差异，进一步的疗效研究仍需进行大样本、多种术式的科学实验，以找到治疗STBI伴硬膜下血肿的最佳治疗方案。
综上所述，大骨瓣开颅术治疗STBI合并急性脑硬膜下血肿具有清除血肿效果好、术野开阔等多种优点，值得推广。
参考文献：
[1]李传友，毛青.标准外伤大骨瓣开颅术对重型颅脑损伤的疗效分析[J].重庆医学，2013，42（19）：2206-2207.
[2]尹宏，吕加希，陈庆春.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术对重型颅脑损伤疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（19）：51-52.
[3]朱志峰.外伤大骨瓣开颅减压术治疗对冲性重型颅脑损伤的疗效及预后评价[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（22）：15-17.
[4]张云侠，周修玉，刘传建.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效观察[J].山东医药，2013，53（26）：68-70.
[5]林宽，陈均昌，刘海生.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效观察[J].中国医药导报，2012，9（19）：67-69.
[6]熊志云，艾文兵.标准大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（1）：78-79.
[7]段中华.标准大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤32例疗效分析[J].蚌埠医学院学报，2014，39（4）：499-502.
[8]张卫，金浩，朱扬清.标准大骨瓣开颅和常规骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的疗效[J].江苏医药，2013，39（22）：2739-2741.
[9]张应春，时国兵.标准大骨瓣开颅与常规骨瓣开颅手术对重型颅脑损伤患者的疗效[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（14）：8-10.
[10]张远明，柴伟，魏民，等.标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤临床疗效及安全性[J].实用临床医药杂志，2013，17（23）：65-67.
[11]岑键昌.大骨瓣开颅硬脑膜成形治疗额颞部重型颅脑损伤临床分析[J].中国保健营养月刊，2013，23（5）：1079-1079.
论文作者:林耀斌,钱太升
论文发表刊物:《航空军医》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/16
标签：血肿论文; 颅脑论文; 损伤论文; 脑膜论文; 疗效论文; 患者论文; 标准论文; 《航空军医》2016年第20期论文;