（昆明市第三人民医院 麻醉科 云南 昆明 650041）
［摘要］ 目的: 探讨脊柱结核患者行手术治疗中的配合及相关护理观察。方法: 通过对314例脊柱结核患者进行手术配合及术前、术中访视及观察。结果: 在医护人员的密切配合下手术过程顺利，取得了满意效果。医护人员无一发生职业暴露，无院内感染发生。结论: 术前充分准备，术中使用正确舒适的手术体位，术后细致护理是保证脊柱结核患者围手术期安全的重要措施。
［关键词］ 脊柱结核; 手术配合; 护理
目前，随着结核病防治工作在我国的开展，结核病的发病趋势得到了一定程度的控制，但是我国仍然是结核病高负担国家之一，结核病发病人数仍居世界第二位，脊柱结核作为最常见的肺外结核，其早期症状及体征无特异性，往往会造成病程的迁延，晚期需要通过外科手术治疗，而由于脊柱结核手术具有出血多、创伤大、手术时间长、手术难度大的特点，故做好脊柱结核围手术期护理观察及术中配合尤为重要，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
一般资料 2007年5月-2016年12月行脊柱结核手术314例，其中，男165例，女149例，年龄2-72岁，平均年龄32.3岁。颈椎4例；胸椎89例，腰椎结核137例，胸腰段48例，腰骶段36例。手术时间190-610分钟，平均手术时间237.7分钟。出血量400-3700ml，平均出血量650ml。其中合并肺结核87例，合并糖尿病22例，合并高血压37例。
2 手术护理
2.1术前护理
2. 1.1术前访视：术前1d根据患者的一般情况及心理状态巡回护士亲自至病房与患者沟通，仔细查阅病历资料，掌握患者最真实想法及需求。我科针对不同手术、不同体位以及所采用麻醉方式制定了手术室宣传图册，图册内容分为两种版本：第一为文字版：主要采用图片配以简要的文字说明，从患者进入手术室第一步至离室的最后一步均详细阐明；第二为卡通版：主要采用以漫画形式，将图片制定为颜色鲜艳、醒目、易于理解，这样可使患儿有兴趣阅读，利于接受并主动配合。自从制定了术前宣教图册后患者对医护人员的信任度、以及手术的配合程度较以前有了明显提升。同时还需与主刀医生详细交流手术术式、所需体位、特殊器械、术中预估出血量、手术时间、根据患者的情况预先评估压疮发生风险并及时做好预防，因术中需做“唤醒试验”，访视时应与患者充分沟通并讲解术中唤醒试验时的感受、意义、配合要点及重要性，并指导患者模拟完成手术中唤醒试验的指令性任务，使患者充分理解并配合。
2．1．2手术间的准备：针对脊柱结核手术，根据患者是否合并肺结核安置在不同的正负压手术间，本组患者中87例合并肺结核，均在术前通过痰涂片检查，若为痰涂阳性的患者，可通过呼吸道传播，在进行手术前需为手术人员备好足够防护用品，将外科口罩改为N95口罩。因分泌物及术中病灶区域脓液含菌量较高，具有传染性，故手术人员应佩戴双层外科手套。手术床四周1m的地方用消毒液浸湿的布围成一圈，避免血液及脓液直接接触地面。医疗垃圾处置于双层防渗漏医用塑料袋内。严格执行参观制度，限定手术间内人数，并在手术间外悬挂禁止参观牌，以保证手术间内环境，避免交叉感染。
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2．2术中护理
2.2.1皮肤管理：因结核为慢性消耗性疾病故此类患者营养状况较差且肌肉菲薄，骨骼突出，加之此类手术时间较长，体位多为侧卧位或俯卧位，压疮常易发生在眼眶、脸颊、耳廓、肩胛、女性乳房、肘部、髋部、膝关节、踝部、足跟、男性生殖器、髂嵴，故应加强受压部位皮肤管理，根据卧位在易发生部位使用压疮贴，防止压疮的发生。术前填写难免压疮申请表，并履行告知义务，解释即使术中采取一切可能的护理措施，但患者仍有发生压疮的可能，请求患者及家属的理解并签字。在患者身体受压处使用硅胶体位垫，减小压强，减低压疮的发生可能。返回病房后与病房护士做好皮肤交接，认真记录后签字确认。
2.2.2术中唤醒试验：目前“术中唤醒试验”仍是脊柱侧弯矫形术中脊髓功能监测的金标准2]。当患者需进行唤醒试验前需与麻醉医生提前进行沟通并显露下肢远端。并预防因患者处于浅麻醉状态时出现烦躁、体外变化、导管脱落及不能配合进行下肢远端活动等情况的发生。需严密观察各管路的通畅，并防止体位的变动。
2.2.3体位配合：正确舒适的手术体位是手术成功的重要因素之一。本组病例中俯卧位49例（其中36例术中变换体位为侧卧位）、侧卧位250例、仰卧位15例，术前准备好各种体位用物（小方枕、簿枕及沙袋），中单平铺手术床上，病人麻醉后先将病人平移至右侧手术床，再翻成左侧卧位，右侧腋下垫气圈，避免腋动脉、腋静脉受压，掀起中单，背部及腹部垫上沙袋，中单拉下插入手术床垫下，用边卡撑住，防止体位过度侧卧及术中体位滑动，髋关节处垫一小簿枕，屈膝，两膝之间垫簿枕，踝关节垫小簿枕，用中单或宽布带固定双腿。右手放在托手架上，用软布垫好。为便于操作，输液选在右侧上肢必要时开放两条静脉通路。摆放体位过程中要注意头部的搬动，并注意有无导管的滑脱与移动。垫高头部防止耳廓受压。全身麻醉后病人双眼涂上眼膏，防止眼睑水肿。本组病例中有4例患者因俯卧位出现压迫性眼球水肿，经大剂量激素冲击及甘露醇脱水治疗，辅助妥布霉素地塞米松滴眼液局部使用后患者于术后1天水肿消退，未出现视力障碍。
2.3术后管理
2.3.1手术人员：参加手术的人员将手术衣、手套、鞋套及防护服脱下放入手术间内，由外间巡回护士准备好用物，人员出手术间后立即进行手消毒，更换干净拖鞋、口罩、帽子后方能离开。
2.3.2手术用物及医疗垃圾处置：含氯消毒剂对结核分枝杆菌有良好的杀菌作用。本组所有病例手术所用器械及医疗垃圾均用2000mg/L的含氯消毒液处理并进行空气消毒30分钟后再将所有物品移出手术室，并注明特殊感染标志，放在指定地点由专人进行处理。
3 体会
脊柱结核手术因手术时间长、出血量多、手术难度大，故要做好为围手术期的护理管理。术前要认真访视病人，大部分病人因各种原因延误了治疗时机，病程长，心理负担重，通过访视掌握第一手资料，解决病人的思想顾虑，并做好各种预案的实施准备。与病人进行有效沟通，取得病人的信任，增强病人的信心，提高病人对手术创伤的应对性。制定各种手术配合的工作流程及各手术方式的物品准备卡，并认真落实。因病人身体差皮肤易损伤，体位的摆放及皮肤的保护很重要，在摆放过程中要通力合作，不能用拉、拖等动作，防止皮肤擦伤，各关节部位垫好软垫，极度消瘦、体弱、年老或过度肥胖患者根据术式所采取的体位，建议在压疮好发部位贴置压疮贴，防止因受压过久而引起损伤，本组病例中虽经压疮贴及局部体位垫预防保护后，仍有13例出现Ⅰ期压疮，故在手术前因充分评估难免压疮的发生情况，做到积极防护。本组病例中有1例因长时间俯卧位出现压迫性眼球水肿，经积极挽救性处理后，未发生严重后果，故强调在手术过程中每30分钟检查一次眼球受压情况。内固定的选择型号较多，根据病情一般准备2至3套，在手术开始前和主刀医生进行确认无误后方可手术。如术中手术方式有改变，要严格执行消毒隔离制度。本组病例中有36例术中更换体位，故清点制度的执行尤为重要。严格无菌操作，预防术后感染，术前半小时使用抗生素，如手术时间长超过3 h再使用1次。台上接触脓腔的器械要分开放置，清除脓肿组织后更换手套及敷料。切下的肋骨用生理盐水纱布包好，防止污染；减少感染因素，防止切口感染，缩短住院时间，提高治愈率，保证患者安全。
论文作者:冯程 马云红 沈欣,寸新华(通讯作者)
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第2期
论文发表时间:2018/5/2
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