甘肃省华亭县人民医院 744100
摘要：本文讨论了苓桂术甘汤的立法思想，苓桂术甘汤的病因、病机、临床表现，苓桂术甘汤证的变证分析，历代医家在临床上对苓桂术甘汤的运用。得出仲景在苓桂术甘汤的立法思想主要是利水、温阳、固护脾胃；其主证为脾阳虚弱、水邪犯逆；其变证印证了它的主证为脾阳虚弱、水邪犯逆；历代医家在治疗多种疾病时以此方为基础方加减化裁，疗效确切。
关键词：苓桂术甘汤 温阳利水 运用
苓桂术甘汤是汉代医家张仲景《伤寒杂病论》中的一张方子，主要用于太阳病变证中脾阳虚弱兼水气上逆的治疗。笔者在学习中，对苓桂术甘汤方证的立法思想、病因病机、临床表现、变证分析及历代医家在临床上对它的运用进行了总结和归纳，认为苓桂术甘汤立法严谨、理论深厚、组方精妙、疗效确切，通过加减在临床中运用广泛，对于中医学的理论研究和临床运用有很大价值。
1 苓桂术甘汤的立法思想
1.1 苓桂术甘汤的方药组成、药物作用及立法思想 苓桂术甘汤由四味药组成，是：茯苓四两 桂枝三两（去皮）白术 甘草（炙）各二两。其煎煮及服用方法是：取水六升，煮取三升，去滓，分温三服。方中茯苓味甘、淡，性平。归心、脾、肾经，可淡渗利水，健脾。既可祛邪，又可扶正，利水而不伤正气，为利水消肿的要药。桂枝味辛、甘，性温。归心、肺、膀胱经。能够发汗解肌，温通经脉，并善于温阳降冲。白术味甘、苦，性温。归脾、胃经。以健脾燥湿为主要作用，被前人誉之为“脾脏补气健脾第一要药”。[1]甘草味甘，性平。归心、肺、脾、胃经。补脾益气，调和诸药。在这四味药中，茯苓四两，为君药；桂枝三两，为臣药；白术、甘草各二两，为佐使药。从药物组成、药物剂量及功效可以得出，仲景在此方的立法思想主要为“利水”、“温阳”、“固护脾胃”。
水邪是在水液代谢障碍时形成的病理产物，属于“痰饮”的范畴。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脾为运化水湿之中枢，是驱除水邪的重要脏腑。要想利水，则要健脾，而要想健脾，则应先利去已影响脾运化功能的水邪，方中重用茯苓，仲景的目的在于专利水，以复脾运。之后，在驱除已影响脾功能水邪的基础上辅以专归脾胃经、主健脾燥湿的白术，以保证脾运化水湿的功能趋于完善。苓、术二味主要在于利水，利水后而脾健，脾健则不虑水邪再犯，此即仲景立法中之“利水”。
脾为运化水湿之中枢，水为阴邪，需阳以制约而使其平衡，故脾阳是影响脾运化功能的关键。而脾阳虚弱则是水湿停聚的关键。方中用桂枝三两，量较大，桂枝归心、肺、膀胱经，其性温，能够通阳化气，在助阳药中效果颇佳，仲景取其通阳助阳之效在诸多方中有所运用。桂枝与茯苓相配，辛淡通阳，可通过通阳化气而淡渗利湿于下，如尤怡云“饮，水类也，治水必自小便去之”。[2]通过这样的配伍，使药物的效用直中病机，脾阳得复，脾的运化功能恢复正常；水邪被化，邪有去路，从小便而出，防其流窜它脏。除此之外，桂枝还可温心阳而制水饮上逆之动悸。苓、桂相配，主温阳以助利水，水被利，阳得复，脾更健，通过温阳尚可制水阴已形成的侵犯，此即仲景立法之“温阳”。
1.2 苓桂术甘汤针对的病因病机及临床表现 《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧；发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”[3]从原文中可以找到并分析出苓桂术甘汤所针对的病因，即伤寒吐下后，脾阳虚弱，无力温运水饮，导致水气上逆。由于这样的原因，便表现出了诸多症状，仲景先生从临床病例中总结出最能反映这种原因造成的症状，即心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。
由以上分析可以得出，苓桂术甘汤证的产生，是由于各种原因造成的水饮内生，凌犯各处，脾阳虚弱，不能制水，致水邪更肆，引起一系列病症。尤氏对此有精辟的概括“此伤寒邪解而饮发之证。饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩，入于经则身振振而摇动”[4]。责之于水。水饮肆虐，其性流窜，仲景在《金匮要略》中便有“水饮、痰饮、悬饮、支饮”之辨。对于此方的病症，仲景在《金匮要略》中也有解释曰：“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧。心下有痰饮，胸胁支满，目眩。其人振振身膶剧，必有伏饮也。”归之于水。因此，水邪是此方病证产生的主要原因。
水饮肆虐，本当有制，而今不制，责之于脾；水为阴邪，当以阳制约，总归于脾阳虚弱。针对水饮，仲景提出了“所谓病痰饮者，当以温药和之”的著名治水之论。
1.3 苓桂术甘汤证的误治变证 原文“发汗则动经，身为振振摇”阐述了苓桂术甘汤证误治后的变证。“动经”即扰动经气，“振”指振动，颤动。此方证在误用汗法之后，损伤阳气，使脾阳更虚，经脉失温；而且水邪犹在，浸渍经脉，经脉不能主持准确有力的运动，则表现为肢体振颤摇动。通过对误治后出现的病证的分析，则进一步印证了苓桂术甘汤证的主证，即脾阳虚弱、水邪犯逆无疑。
2 历代医家对苓桂术甘汤的运用
2.1 叶天士对苓桂术甘汤的运用 《临证指南医案》记载叶氏在治疗痛势绵绵，喜温喜按之胸痹胃痛，用本方加人参、生姜、大枣温中和胃通痹；中虚腹胀，以肉桂易桂枝，加煨姜、厚朴、陈皮理气消胀；手足畏冷，胸背冷痛，眩悸喘咳，肠鸣，用本方加半夏、牡蛎、苡仁化痰降逆；阳伤湿聚浮肿，用本方加防己、泽泻温阳利水消肿。
2.2 刘渡舟对苓桂术甘汤的运用 刘老认为，本方治疗水气上冲为特征的冠心病、风心病、肺心病、心肌炎均有效。提出辨别心脏病属水气上冲的特征：一是水舌，即舌质淡嫩，舌苔水滑。二是水色，即面色黧黑或面见水斑，即见于天庭、鼻柱两侧、两颧的棕褐色或黑褐色斑点，其色暗滞。三是脉沉弦。此外，常伴有心悸、胸闷、短气、喘息，且有入夜胸闷等症加重的倾向，尚见头晕目眩、咽噫耳鸣、睑肿面浮等症。[5]刘氏使用此方加减应用时指出：痰湿特盛者，可与二陈汤合方使用；眩晕重者，可加泽泻；兼见面热、心烦者，是阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼高血压者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术，加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐、惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等等。[6]刘氏以此方为基础在临床上治疗水气上冲为特征的心脏病时疗效确切。
3 结论
综上分析，苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成，茯苓为君，桂枝为臣，白术、甘草为佐使。仲景在此方的立法思想为“利水”、“温阳”、“固护脾胃”。此方证的病因为多种原因致使的水邪侵袭，病机为脾阳虚弱、水邪犯逆，临床表现为心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。其变证进一步印证了此方证的病机。叶天士取此方温阳利水之效进行加减后广泛用于痹痛、水肿、咳喘等证，刘渡舟以此方为基础用于治疗水气上冲为特征的心脏病。此方在中医学的理论研究和临床应用中有着很大的价值。
参考文献：
[1] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007：429-430.
[2] 林立松.伤寒论方剂现代研究与临床应用[M].北京：中国古籍出版社，2005：66.
[3] 熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2007：85.
[4] 清.尤在泾.伤寒贯珠集[M]. 北京：学苑出版社，2009：36.
[5] 傅延令.刘渡舟用苓桂剂治疗心脏病经验[J].中国医药学报，1990，（4）：55-57.
[6] 吕志杰.伤寒杂病论研究大成[M]. 北京：中国医药科技出版社，2010：120.
论文作者:施亚伟,杨红杰
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/21
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