【摘要】 目的：通过对我院静脉药物配置中心的不合理医嘱进行整理分析，为临床安全、合理用药提供参考。方法：对我院2015年1月到12月静脉用药医嘱进行回顾性统计分析。结果：审核医嘱总数为982373份，其中不合理医嘱为513份，占比约为0.052%。主要不合理医嘱类型有药物剂量不合理，用药浓度不合理，溶媒选择不合理。结论：我院静脉输液仍存在较多不合理用药情况，药师应积极运用专业知识为临床合理安全用药把关，加强与临床医生沟通，纠正不合理用药医嘱，减少药品不良事件的发生。
【关键词】静脉药物配置中心；不合理用药；处方分析
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）03-0396-02
广州市妇女儿童医疗中心儿童院区自2012年5月PIVAS建成并投入运行以来，已经对全院静脉用药医嘱进行全天候24h配置，配置种类包括肠外营养液(TPN)、抗菌药物、普通输液，每天配置静脉输液医嘱2700余份。自PIVAS运行以来，药师在审方过程中，发现较多不合理用药现象。为了减少不合理用药，提高静脉药物治疗的安全性和有效性，同时为临床合理用药提供参考，现拟对该院2015年的不合理医嘱进行统计分析。
1.资料和方法
我院2015年1月到12月共审核医嘱982373份，医嘱由专职药师对其进行适宜性审核，如出现不合理用药，会及时联系病区，进行沟通，建议更改，并记录问题医嘱。参照《中华人民共和国药典》2010年版、《新编药物学》第17版以及药品说明书等相关药学资料，并结合相关药学研究文献，对各用药医嘱进行分析统计。
2.结果
2015年共审核医嘱982373份，其中不合理医嘱为513份，占比约为0.052%。其中，最常见的不合理医嘱是药物剂量不合理，其次为用药浓度不合理和溶媒选择不合理。具体分布见表1。
表1 不合理医嘱分类统计
3.分析与讨论
3.1 用药浓度不合理
用药浓度不合理包括用药浓度偏高或偏低，从而影响药物的稳定性。用药浓度偏高，易导致药物的不良反应增加。用药浓度偏低，往往达不到治疗浓度，引起治疗效果不佳甚至导致耐药性的产生。
3.1.1亚胺培南西司他丁钠说明书要求亚胺培南500mg须加入稀释液容量100ml中。由于亚胺培南略溶于水，混悬液不能直接用于输液，所以用药浓度不能高于5mg/ml。
3.1.2夫西地酸钠说明书中明确规定500mg夫西地酸钠最少必须加入250ml溶媒中稀释后使用，即最终浓度不超过2mg/ml。
3.1.3小牛脾提取物注射液说明书要求严格按照说明书的要求使用，药物浓度不宜过高。说明书指导浓度为10ml加入500ml溶媒中使用，即最终浓度不超过0.02ml/ml。
3.1.4氯化钾注射液的一般用法是将10%氯化钾注射液10～15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注，即浓度一般控制在0.3%以内。静脉滴注浓度较高，速度较快时，易刺激静脉内膜引起疼痛。在全肠外营养液（TPN）应用中，更应将氯化钾浓度控制在在0.3%以内，由于TPN中脂肪乳容易受到电解质离子的影响，高浓度的氯化钾容易导致TPN破乳。
3.2 药物剂量不合理
药物剂量使用太小，达不到治疗所需血药浓度，发挥不了疗效，部分药物甚至产生耐药性。剂量太大，容易在患者体内蓄积、产生不良反应甚至中毒。
3.2.1香菇多糖能提高患者的免疫力，为多种肿瘤的辅助用药。但需要注意，应选用最适宜剂量范围，剂量过大疗效反而降低。中国药典指导用法用量为每次用量不超过0.1mg/kg，一周1～2次。
3.2.2喜炎平注射液主治清热解毒，止咳止痢。用于支气管炎，扁桃体炎，细菌性痢疾等，在临床儿科使用频率比较高。临床使用剂量常见偏大，增加了不良反应发生的可能性。鉴于近年来中药注射液问题不断，建议使用时严格按照说明书用法用量，减少不良反应发生几率。具体用法用量为：儿童静脉滴注不超过10mg/kg/d，最高剂量不超过250mg，成人静脉滴注：一日250～500mg。
3.2.3脂溶性维生素是指不溶于水而溶于脂肪及有机溶剂的维生素，包括维生素A、维生素D、维生素E、维生素K。脂溶性维生素可在体内大量贮存，主要贮存于肝脏部位，因此摄入过量会引起中毒。脂溶性维生素正确的用量应为：成人和体重10kg以上儿童，每日一瓶；新生儿及体重不满10kg的儿童，每日1/10瓶。
3.3 药物配伍不合理
包括药物与溶剂配伍不合理和药物与另一药物配伍不合理。有些药品配伍使药物的治疗作用减弱，导致治疗失败；有些药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；还有些药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等。
3.3.1转化糖注射液+注射用复合辅酶，存在配伍禁忌，由于转化糖不能与碱性溶液和钙盐配伍，注射用复合辅酶的辅料含有葡萄糖酸钙，所以两者不能配伍。
3.3.2胰岛素注射液+维生素C注射液，存在配伍禁忌。由于胰岛素是属于弱碱性的药物，而维生素C是弱酸性的药物，所以两者配伍可使胰岛素效价降低。
3.3.3小儿电解质补给注射液+多烯磷脂酰胆碱注射液，存在配伍禁忌，由于小儿电解质补给注射液含有葡萄糖和氯化钠，而多烯磷脂酰胆碱注射液严禁使用电解质溶液稀释，两者配伍会产生浑浊，所以建议与葡萄糖配伍。
3.3.4呋塞米注射液+5%葡萄糖注射液，存在配伍禁忌，呋塞米注射液为钠盐注射液，碱性较高，葡萄糖注射液呈酸性，两者混合后起中和反应，pH值改变，呋塞米析出，导致溶液出现混浊－析出结晶。故建议呋塞米与0.9%氯化钠配伍。
3.4 溶媒选择不合理
由于药物与溶剂混合后可能发生理化反应，改变药物的溶解度，稳定性或者破坏药物的结构，使药效降低或失效，增加了药物的不良反应。目前，大多数药品说明书都对注射剂的稀释溶剂做了明确的规定。常见溶媒选择不合理实例见表2。
表2 溶媒选择不合理实例
3.5 给药途径错误
在PIVAS比较常见到的是肌注药用于静脉滴注。静脉注射后，药物直接进入人体血液循环，不经过肝脏的首期消除，较快达到有效血药浓度。肌肉注射时，药物是逐渐被吸收，可能较长时间保持血液中的药物浓度。如随意改变其给药途径，都会影响到药物的疗效，甚至发生不良反应。常见错误用药品种有注射用鼠神经生长因子、维生素B12注射液、注射用糜蛋白酶、维生素B1注射液等。
3.6 其它
主要是录入信息错误，常见为遴选剂型不当，药物缺少溶媒，药物和溶媒分开等。遴选剂型不当通常为注射剂误选为口服制剂，如盐酸利托君注射液误选为盐酸利托君片，10%KCl注射液误选为10%KCl溶液，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠误选为甲泼尼龙片。
从本次统计分析结果来看，我院静脉用药还存在一些不合理用药现象。药师在保障安全、合理用药的过程中起到非常重要的作用。通过提高自身专业知识水平，不断学习新药知识，增强自身对用药医嘱合理性的判断。遇到不合理用药情况时，应及时与临床医生沟通并纠正，保障用药安全。
论文作者:张佳彬
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第3期
论文发表时间:2017/2/21
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