（西昌市人民医院 四川 西昌 615000）
【摘要】 目的：探讨痛风石关节清理术后发生急性痛风性关节炎的原因、诱发因素。方法：回顾分析2010年1月至2014年12月，行痛风石关节清理术的患者临床资料，326例痛风石关节清理术的患者中有50例在一周内发生发生急性痛风性关节炎，甚至其中的36例患者发生较术前更严重的急性关节炎症状。面对这种疑惑，研究者应用全科医学的思维方法，结合后期的临床观察，分析找出50例痛风石关节清理术后急性关节炎症状、体征加重的原因。结果：痛风石关节清理术后，如果继续使用别嘌醇抑制尿酸生成，可能使手术部位或非手术部位组织内的尿酸盐结晶重新溶解，中性白细胞的趋化、黏附和吞噬作用增强；单粒细胞和中性白细胞释放PGE和白三烯增加，关节局部的红、肿、热、痛的急性期炎症反应更加明显，导致急性痛风性关节炎症状和体征，患者的关节疼痛剧烈并关节功能障碍加重。结论：运用全科医学的临床思维模式，首先在诊疗方式上不仅要依靠设备和药物,而且需要综合考虑疾病发生发展过程中涉及的多种影响因素。痛风石关节清理术后，因别嘌醇使手术部位或非手术部位关节、组织内的尿酸盐结晶重新溶解，导致急性痛风性关节炎症状和体征加重，因此术后不宜使用或继续使用别嘌醇抗痛风治疗。但秋水仙碱毒性极大，有骨髓抑制、肾脏损害等毒副作用，年老体弱者应慎用，可以酌情选用促进尿酸从肾脏排泄的药物，如苯溴马隆、丙磺舒，抑制肾小管对尿酸盐的重吸收，使尿酸盐的排泄增加，从而降低血尿酸的浓度，减少尿酸沉积。研究者认为：痛风石关节清理术后，可复查血尿酸，对于血尿酸检验值在正常范围内的术后患者，不一定要继续使用抗痛风药治疗；对于血尿酸检验值仍然高出正常参考值较多的术后患者，即使需要继续降血尿酸治疗，应考虑选用促进尿酸从肾脏排泄的药物，如苯溴马隆、丙磺舒。
【关键词】 全科医学思维；痛风石关节清理术后；急性痛风性关节炎；加重；疑惑
【中图分类号】R681 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）21-0069-02
Using the thinking method of general practice to solve the problem of Department of orthopedics: the confusion of acute gout arthritis after the operation of gout Wang Yong, Li Yangjian, Han Peng.
The People's Hospital of Xichang City, Sichuan Province, Xichang 615000, China
【Abstract】Objective To explore the tophus joints, clean up the cause of postoperative acute gouty arthritis, inducing factors.Methods Retrospective analysis in January 2010 to December 2014, line tophus joint clean surgery clinical data of patients, 326 cases of joint tophus cleaning technique of 50 cases of patients with acute gouty arthritis in within a week, even one of the 36 cases of patients with more serious than preoperative acute arthritis symptoms occur. In the face of such doubts, the researchers used the way of thinking in general medicine, combining with the clinical observation of late, to analyse 50 cases tophus joints, clean up the cause of postoperative symptoms and signs of acute arthritis is aggravating. Results Tophus joint clean up, if continue to use Allopurionl inhibit acid production, may make the surgical site or non-surgical urate crystals within the organization to dissolve, neutrophil chemotaxis, adhesion and phagocytosis of reinforcement; Single granulocyte and neutrophil increased release of PGE and leukotriene, joint localized redness, swelling, heat, pain of acute inflammation is more apparent, cause signs and symptoms of acute gouty arthritis, joint pain in patients with acute aggravating and joint dysfunction.Conclusion With the model of clinical thinking of general medicine, first in terms of diagnosis and treatment way not only to rely on equipment and drugs, but also need to consider disease involved in the development process of a variety of factors. Tophi joints, clean up after, because Allopurionl make surgical site or non-surgical joints, urate crystals within the organization to dissolve, lead to acute gouty arthritis symptoms and signs is aggravating, so Allopurionl postoperative unfavorable use or continue to use alcohol resistant gout treatment. But colchicine toxicity is great, there are bone marrow suppression, kidney damage and other side effects, frail elderly should be careful, can choose to promote appropriate uric acid excretion by the kidneys of drugs, such as benzene bromide Malone, probenecid, inhibiting renal tubular reabsorption of uric acid salt, increase the excretion of uric acid salt, thereby reducing the concentration of blood uric acid, reduce uric acid deposition. Researchers think: tophus joint cleaning postoperatively, can review the blood uric acid, tests for blood uric acid values within the normal range of postoperative patients, doesn't have to continue to use anti gout drug treatment; Tests for blood uric acid values are still higher than that of normal reference value more postoperative patients, even if the need to continue to fall the blood uric acid treatment, should consider to choose promote drug of uric acid excretion by the kidneys, such as benzene bromine Malone, probenecid.
【Key words】Thinking in general medicine;Clear tophus joint surgery;Acute gouty arthritis;Increase;Confusion
痛风是一组遗传性或获得性尿酸代谢失调的疾病，分原发性和继发性两种类型。其临床特点为血尿酸增高，尿酸结晶沉积于软骨、骨关节而诱发急性关节炎，反复发作，也可形成慢性痛风性关节炎及关节畸形。尿酸盐结晶沉积于皮下组织及肾脏，则形成痛风石和肾尿酸结石[1]。
四肢关节特别是手指、足趾及肘、腕、踝关节的尿酸盐结晶越积越多，痛风石逐渐增大，可导致皮肤破溃、关节活动障碍、急慢性痛风性关节炎反复发作，严重影响患者的生活和工作，需行痛风石关节清理术。
近十年来，因生活水平提高，在人民群众的食谱中，高蛋白、高脂肪、高嘌呤类饮食品种增加，加上不良的生活饮食习惯，痛风高发。在对痛风患者的治疗中，研究者注意到：在基层医疗机构，秋水仙碱、别嘌醇等传统抗痛风药仍应用广泛，甚至部分治疗者为了追求经济利益及“立竿见影”的治疗效果，滥用激素，违背了分阶段用药、科学用药、合理用药的原则。因此，本课题的研究者于2010年开始，有目的地搜集和统计本院痛风患者的临床资料。
1.资料与方法
2010年1月至2014年12月，有326例患者行痛风石关节清理术。研究资料包括患者的一般资料及术前术后的疗效评估、用药情况及预后统计。326例患者中，男317例，女9例，年龄最大78岁，年龄最小21岁，平均年龄46.5岁。第一次行痛风石关节清理术的患者271例，多次（2次及以上）行痛风石关节清理术的患者55例。
术后常规予以抗炎、换药治疗及继续降血尿酸治疗。
典型痛风病例术前图片见下图（图1、图2）：
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图1 典型痛风病例1
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图2 典型痛风病例2
2.结果
326例患者中，有50例（15.34%）患者于术后一周内发生发生急性痛风性关节炎，甚至其中的36例（11.04%）患者发生较术前更严重的急性痛风性关节炎症状。
究竟是什么原因导致超过50例（15.34%）的手术患者于术后一周内发生急性痛风性关节炎？是饮食问题？血尿酸再次升高？还是另有原因？
反复查阅病历资料，50例手术患者中有48例因疼痛剧烈于术后3～7天复查血尿酸，仅有7例稍高于正常参考值10～30mmmol/L。询问患者本人及家属，术后一周内遵医嘱均未饮酒，也未进食海鲜、动物内脏、豆类及其制品；但50例手术患者均有术前术后口服别嘌醇降血尿酸治疗的病史。
3.讨论
面对问题、困惑，研究者想到了“全科临床思维”。运用全科医学的临床思维模式，首先在诊疗方式上不仅要依靠设备和药物,而且需要综合考虑疾病发生发展过程中涉及的多种影响因素[3]。
研究者首先查阅了相关药学资料。抗痛风药可通过以下机制发挥防治作用：1.抑制尿酸的生成，如别嘌醇在体内竞争黄嘌呤氧化酶，从而抑制尿酸的形成，也有助于痛风病人组织内的尿酸结晶重新溶解。2.控制痛风性关节炎症状的药物：如秋水仙碱能通过以下环节而起消炎镇痛作用，即抑制中性白细胞的趋化、黏附和吞噬作用；减少单粒细胞和中性白细胞释放PGE和白三烯，从而达到控制关节局部的红、肿、热、痛的炎症反应。但秋水仙碱毒性极大，有骨髓抑制、肾脏损害等毒副作用，年老体弱者慎用[2]。
根据抗痛风药的作用机制，别嘌醇主要作用是抑制尿酸合成、使痛风病人组织内的尿酸结晶重新溶解，用于慢性痛风及反复发生的尿酸石的治疗。秋水仙碱主要用于急性痛风性关节炎，对其有选择性抗炎止痛的作用。
因为考虑到秋水仙碱的毒副作用，部分专科医师对秋水仙碱在抗痛风治疗中的应用比较谨慎，对别嘌醇可能更“情有独钟”。但是，部分专科医师可能没有注意到别嘌醇的另一种作用机制：有助于痛风病人组织内的尿酸盐结晶重新溶解！
因此，痛风石关节清理术后，如果继续使用别嘌醇抑制尿酸生成，可能使手术部位或非手术部位组织内的尿酸盐结晶重新溶解，中性白细胞的趋化、黏附和吞噬作用增强；单粒细胞和中性白细胞释放PGE和白三烯增加，关节局部的红、肿、热、痛的急性期炎症反应更加明显，导致急性痛风性关节炎症状和体征，患者的关节功能障碍加重、疼痛剧烈。
痛风石关节清理术后，因别嘌醇使手术部位或非手术部位组织内的尿酸盐结晶重新溶解，导致急性痛风性关节炎症状和体征加重，因此术后不宜使用或继续使用别嘌醇抗痛风治疗。但秋水仙碱毒性极大，有骨髓抑制、肾脏损害等毒副作用，年老体弱者应慎用，可以酌情选用促进尿酸从肾脏排泄的药物，如苯溴马隆、丙磺舒，抑制肾小管对尿酸盐的重吸收，使尿酸盐的排泄增加，从而降低血尿酸的浓度，减少尿酸沉积。
临床上，只出现高尿酸血症并不能诊断痛风，实际上，尿酸水平升高者可能从不出现痛风急性发作；相反，出现痛风急性发作而血尿酸水平可以正常[4]。如前所述，因别嘌醇可引起手术部位或非手术部位组织内的尿酸盐结晶重新溶解，导致急性痛风性关节炎；而秋水仙碱毒性极大，有骨髓抑制、肾脏损害等毒副作用。因此，研究者认为：痛风石关节清理术后，可复查血尿酸，对于血尿酸检验值在正常范围内的术后患者，不一定要继续使用抗痛风药治疗；对于血尿酸检验值仍然高出正常参考值较多的术后患者，即使需要继续降血尿酸治疗，应考虑选用促进尿酸从肾脏排泄的药物，如苯溴马隆、丙磺舒。基于这种全科临床思维理念，自2015年3月至2016年2月，研究者及其团队对37例痛风石关节清理术的患者，特别是术后第一天开始，未使用别嘌醇降血尿酸治疗，据最近的临床研究统计，37例患者中仅2例（5.4%）术后发生急性痛风性关节炎的表现。
全科医学临床思维能力的培养是整个全科医生培训过程中的重中之重，也是全科医生岗位工作中必须具备的核心能力。全科医学理论知识和操作技能可以在岗位工作中通过不断学习获得，但全科医学临床思维能力却只能通过前期的培养、深化和巩固，才能更好地应用到后期的学习和工作过程中。因此，全科医学临床思维能力的训练必须贯穿于培训的始终[3]。
【参考文献】
[1] 中华医学会.临床诊疗指南骨科分册，第一版，北京:人民卫生出版社，2010，195-196．
[2] 张家铨.袖珍药物手册，第三版，北京:人民卫生出版社，2012，99-100．
[3] 何芸芳，李华.全科医学临床思维训练方法在全科转岗培训中的实践与探索[J].科学咨询，2013，27（7）：107-108.
[4] S.Terry Canale，James H．Beaty等，王岩主译．坎贝尔骨科手术学，第11版，北京:人民卫生出版社，2008，3289-3290．
论文作者:王勇,李杨健,韩鹏
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第21期
论文发表时间:2016/8/1
标签：尿酸论文; 痛风论文; 石关论文; 术后论文; 关节炎论文; 患者论文; 全科论文; 《医药前沿》2016年7月第21期论文;