曾雪1 朱小燕2
1.克拉玛依市中心医院内镜室 834000；2.克拉玛依市中心医院护理部 834000
摘要：目的 探讨内镜下黏膜剥离术的术中配合及护理方法。方法 200例消化道早期癌住院患者在内镜下行ESD手术的术中配合及护理，ESD术：在胃镜下予病变的息肉四周黏膜注射甘油果糖250ml＋肾上腺素1mg＋靛胭脂2.5ml。抬举后给于电刀剥离，粘膜剥离后创面用氩气或止血钳电凝止血。结果188例患者全部治疗有效。2例并发症、10例穿孔但经尼龙套扎闭合创面后预后均良好。结论ESD术是一种创伤小，疗效好的标准微创手术方法，经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。护士在术前、术中、术后给予患者周密的指导及护理是提高手术成功的关键。
关键词：内镜粘膜下剥离（ESD）术前；术中的准备和配合；护理配合
随着消化内镜技术的不断发展，消化道疾病的内镜下治疗也越来越普及。内镜粘膜下剥离术（ESD）是以内镜粘膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）为基础而发展起来的另一种内镜切除胃肠黏膜病变的方法，主要是对大且平坦的黏膜早期癌变或平坦的息肉类病变进行一次性切除。ESD治疗早期胃癌可实现5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%--97.1%和100%[8]。结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8%和75.5%[8]，可使患者免除传统手术治疗风险，具有创伤小、疗效好、手术技术要求高的特点。只有具备熟练的内镜操作技术（有学者建议完成EMR600例以上者）才能进行ESD的操作，而且必须有一个熟练配合的护理、麻醉团队合作完成，才能保证手术的安全性和成功率。因而对护理配合提出更高的要求，配合护士不仅要熟练掌握手术的全过程，还要会使用相关仪器设备，并与术者配合默契是手术成功的关键。
1 适应症
1.1消化道巨大平坦息肉：直径≥2cm广基平坦息肉。
1.2局限于黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜下层早期癌以及癌前病变。
1.3 EUS诊断来源于黏膜肌层或黏膜下层的肿瘤。技术娴熟的医生也可以对来于固有肌层的良性肿瘤进行黏膜下挖除术（ESE）。
2 禁忌症
2.1凝血功能障碍者。
2.1胃肠镜检查禁忌者。
2.2肿瘤表面有瘢痕或黏膜下注射抬举征阴性患者。
2.3超声内镜提示病变已浸润到黏膜下层2/3以上。
2.4无痛技术支持的内镜中心也不能开展ESD。
3 术前准备
3.1物品准备
3.1.1器械准备
3.1.1.1内镜设备：选用钳子管道3.7mm以上的，带副注水功能的内镜，必要时配合放大内镜。根据不同内镜型号和病变特点，选择不同型号的透明帽。
3.1.1.2内镜高频电发生器。
3.1.1.3冲水设备：注水瓶内盛无菌水，连接后检查注水是否通畅。
3.1.1.4二氧化碳气体及注气泵：用于内镜下注气。可减轻患者术后腹胀感；对并发穿孔后的皮下、纵膈、腹腔等处气体的吸收较空气快。
3.1.1.5麻醉呼吸机、注射泵及其他气管插管麻醉所需设备。
3.1.2附件
3.1.2.1内镜注射针
3.1.2.2喷洒管：染色时使用。
3.1.2.3高频电切刀：Dual刀、IT刀、Flex刀、Hook刀、TT刀或海博刀。
3.1.2.4止血附件：APC电极软管、和谐夹及尼龙套扎器、高频止血钳等。
3.1.2.5回收组织附件：爪钳、网篮等。
3.1.2.6其他手术用品：泡沫板、大头针、标本固定盒等。
4 药物准备
4.1黏膜染色剂
4.1.1胃肠黏膜：1.5%冰醋酸；靛胭脂原液＋1.5%冰醋酸；靛胭脂原液等。
.1.2食管黏膜：卢戈氏液4ml＋生理盐水12ml。
4.2黏膜下注射剂的配制
4.2.1甘油果糖250ml＋肾上腺素1mg＋靛胭脂2.5ml。
4.2.2透明质酸制剂配制液：取上述液体16ml＋玻璃酸钠2ml。
4.2.3 10%氯化钠3ml＋生理盐水6ml＋肾上腺素1mg。
5、备好急救药品
5.1患者准备
5.1.1了解患者病史，尤其是既往胃肠镜检查和超声检查结果；评估患者有无ESD的禁忌症。
5.1.2向患者和家属介绍手术方法、目的、过程、效果、并发症及处理等，签署手术同意书和麻醉知情同意书。
5.1.3上消化道ESD准备同胃镜检查，术前常规禁食、禁饮6—8小时。下消化道ESD按肠息肉切除术准备肠道。
5.1.4 术前常规检查血常规、血型、出凝血时间及心电图检查等。询问有无使用抗凝药物，使用者应停用1周后行ESD。
5.1.5 ESD应在无痛内镜下进行。术前做好麻醉评估，签署麻醉知情同意书，建立静脉通路。
5.1.6 患者佩戴的金属饰品全部去除，交于家属保管。
1 术中护理
1.1患者监护
1.1.1由于治疗操作时间较长，因此一般在全身麻醉下进行。麻醉患者需要监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度、气道压力等，麻醉开始时2分钟监测一次，然后每15分钟一次，随时观察病情变化。保持呼吸道通畅，气道分泌物多时，应随时吸痰。
1.1.2在操作中随时观察是否有误穿孔表现为皮下气肿、腹部胀满、腹壁僵硬等，气道压力突然增加且持续存在、操作过程中持续注气肠腔仍不能展开，均提示穿孔的发生。
2 术中配合
2.1观察病灶
于无菌水冲洗病灶表面的粘液、泡沫、粪便等，暴露病灶，以明确病灶范围。
2.2行内镜下病变染色 使病灶边界清晰。食管黏膜喷洒复方碘剂染色后需进行冲洗，减少碘剂对黏膜和创面的刺激；喷洒前适当抬高床头，避免反流发生。
2.3标记
除了边界清晰的胃肠道肿瘤，一般都要做标记。在病灶外缘5mm处，使用Dual刀直接电凝标记，助手调整刀尖不超过1mm，注意以柔和电凝方式，尤其在食管、十二指肠、结肠等部位。也可以用氩气刀、针状刀、海博刀等做标记。
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2.4黏膜下注射
抽吸配制好的注射液，连接内镜注射针，排气后将针尖收回套管内递与术者。于病灶标记点外侧进行多点黏膜注射，直到靶部位被足够隆起。收针后再退出钳道。
2.5黏膜切开
可直接用电切开刀切开黏膜，刀尖约2mm轻压入黏膜，沿标记点外侧5mm处切开黏膜，直至一周。
2.6黏膜下剥离
①根据术者习惯选用高频电刀沿黏膜下层进行剥离。剥离过程中应保持病灶始终抬举，黏膜下染色清楚。护士在切开刀与注射针交换时动作干净利落，注意及时清除刀头的焦痂，注意防止针刺伤。
②随时保持视野清楚，层次分明。若见小血管，可直接用切开刀电凝止血；若出血量大较大，可使用高频止血钳电凝止血或金属夹止血。使用带副注水功能的或双钳道内镜可以迅速完成创面冲洗和附件交换。加之医护配合默契，护士动作娴熟、迅速，才能达到迅速成功止血。
③剥离过程中出现穿孔，可视穿孔大小及病变剥离程度，采取金属夹夹闭修补穿孔。护士应沉着、冷静。
3 创面处理 对创面可见小血管或出血点用高频止血钳和氩气刀等电凝止血；对于局部较深、肌层分离等创面，应用金属夹夹闭创面，预防穿孔。创面反复冲洗观察，确认没有活动性出血后退镜结束手术。
4 标本处理 标本用爪钳或吸引在透明帽内同内镜一起退出，如为瘤体组织，不用固定。黏膜隆起病变采用基底部向下，黏膜面向上，用大头针将标本底部边缘以一定张力固定在泡沫板上，再次喷洒染色剂染色标本，观察病灶边缘是否完整剥离。用标尺测量其大小，留取内镜图像，随后放入甲醛溶液中。
5 术后护理
5.1病情观察 手术结束后继续监测生命体征直至患者苏醒，严密观察血压、心率变化，有无呕血、便血、腹痛、胸痛等。待患者病情稳定。自述无特殊不适，方可送回病房。
5.2迟发出血和穿孔 通常发生在术后24—48小时，因而在此时间段内是护理工作的重点。需持续观察有无呕吐、黑便、腹痛、腹部压痛及反跳痛以判断有无穿孔。
5.3饮食护理 根据病变大小，ESD术后给予禁食24小时，大病灶ESD后禁食时间酌情延长。24小时后温凉流质，半流质3天，软食2周。
5.4休息 术后卧床休息24小时，病变大者适当延长卧床时间，协助患者生活护理。2周之内避免剧烈活动。
5.5下消化道ESD患者 应注意保持大便通畅，避免便秘导致结痂过早脱落或腹内压过高导致出血。
6 用药护理 上消化道ESD术后遵医嘱常规给予H2受体拮抗剂（如法莫替丁）或质子泵抑制剂（如奥美拉唑）并给予口服硫糖铝等黏膜保护剂，以促进创面愈合，硫糖铝需碾磨成粉状口服；酌情应用抗生素治疗，预防创面感染。
7 出院指导 注意休息，加强营养。遵医嘱合理用药。根据病变的性质、大小指导患者适时进行门诊内镜随访。
【讨论】
1 术前护理的全面和充分 ESD手术在完善术前的各项检查方面护士要引起高度的重视，仔细完善和查看各项检查。主要并发症为：出血及穿孔，所以术前一定要进行血型鉴定和交叉配血，以备术中急用。因ESD是一种介入操作，所以也要特别重视血清四项的检查和查看，对于病毒性肝炎及传染性疾病的患者在接受完ESD治疗后要对内镜及全部器械和附件进行特殊的、彻底有效的消毒和灭菌，杜绝交叉感染。
2 术中护理配合的熟练和默契
因ESD的特殊性所以对于配合护士的要求特别高。在贯穿整个手术的配合当中配合护士一定要有良好的心理素质和扎实的专业知识，对ESD的原理、手术过程及各阶段所需器械附件应熟练掌握。对各种器械附件的性能、使用方法及优缺点应了如指掌。特别是在黏膜下层剥离过程中因操作时间长、风险大、器械附件的反复交替使用，配合护士应以娴熟的操作技术和手法，顺利完成高质量的配合工作。在术中出现突发事件时，特别是在出血等情况发生时配合护士要积极主动、沉重稳定的配合术者进行止血治疗，准备好各种止血用的器械及附件，并确保器械附件性能的完好。值得一提的是护士在术中进行各种药液的配制时，如染色剂、黏膜下注射液时一定要及时跟术者进行沟通，按手术的实际情况、术者的要求及术者的个人习惯进行配制。这对ESD技术及护理配合地探索、进步和成熟有着重要的推动作用，也有利于医护间配合的默契和协调。
3 术后护理的严密和周到
严密的术后监护和及时的信息反馈对于确保患者术后生命体征的平稳和及早发现可能出现的术后并发症并进行及时的处理有着关键性的作用。术后患者血压、脉搏、呼吸、意识等生命体征的变化及呕血或黑便的次数及性状可以直接反映出有无发生术后出血以及出血的程度。一旦出现上述改变护士应立即跟医生联系，以便采取必要的治疗措施。详细、全面及长远的术后护理如：术后心理干预、饮食护理、睡眠护理、出院指导等对于提升患者战胜疾病的信心；促进疾病的康复和提高术后生活质量都有着积极的作用。
4 存在的问题及建议
因ESD病变的范围大小及位置各不相同，所以操作时间的长短也不一样，也并未像外科手术一样行术前常规导尿，其中一些操作难度较大，术中耗时较长的患者因手术时间长、输入液体过多往往出现膀胱过度充盈的情况，而可能导致行术中导尿，这无疑就延长了手术时间，增加了手术的风险，也使护理工作陷入了被动状态，所以在以后的工作中，ESD术前一定要详细了解患者的病史及总体情况，进行全方面评估，对于操作难度较大，耗时较长的患者，护士应提醒和建议术者下达术前导尿的医嘱。护士在使用1：10000的付肾盐水行黏膜下注射时，因其可升高患者的血压特别对于高血压的患者，所以在使用前一定要提醒术者并且要跟麻醉医生沟通。ESD的体位绝大部分是左侧卧位，因部分病人操作时间长，可能造成受压部位的皮肤和骨突处的压迫而发生压疮。所以在术前摆放体位时应让患者卧于舒适的左侧卧位并在手术床上放置海绵垫或气垫圈，以预防压疮的发生。
综上所述，高质量的术前、术后护理及娴熟默契的术中护理配合对于减少ESD术中及术后并发症的发生、确保ESD的安全顺利进行、促进患者康复均有着重要的意义。
8 未来展望
随着早期消化道肿瘤诊断水平的不断提高、ESD专用器械的开发和改良，ESD在治疗消化道早期肿瘤方面显示出更加广阔的前景。
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论文作者:曾雪1,朱小燕2
论文发表刊物:《健康世界》2018年6期
论文发表时间:2018/5/28
标签：黏膜论文; 患者论文; 术后论文; 创面论文; 手术论文; 消化道论文; 病灶论文; 《健康世界》2018年6期论文;